Servicios de atención médica

 

¡Obtener atención es sencillo para los miembros de Healthy Workers HMO!

Programe exámenes médicos y atención de rutina No espere a estar enfermo para consultar a su médico. Programe una cita para un examen médico general dentro de los primeros 120 días después de inscribirse en el programa. Su médico le aconsejará sobre el mejor momento para las citas de rutina.

Llame y programe una cita Llame al médico indicado en su tarjeta de identificación de miembro de San Francisco Health Plan para programar una cita. Simplemente presente su tarjeta de identificación en el consultorio de su médico o clínica cuando asista a su cita. Recuerde notificar con al menos 24 horas de anticipación si necesita cancelar o cambiar su cita.

Comuníquese con su médico cuando esté enfermo Con la excepción de un caso de emergencia, siempre llame a su médico primero cuando se enferme o lesione. Su médico se asegurará de que usted obtenga la atención médica que necesite, ya sea proporcionando tratamiento o por medio de referencia con un especialista.

Atención especializada Su médico hará los arreglos para la mayor parte de atención especializada que usted pueda necesitar. Después de hablar con su médico, él o ella le referirá con un especialista. Si usted consulta con otro médico sin la referencia de su médico y no es para obtener servicios de emergencia o servicios de obstetricia/ginecología, estos servicios podrían no estar cubiertos por sus beneficios como miembro.

Acceso oportuno a la atención Usted debe poder hacer una cita para recibir Servicios con cobertura de acuerdo con sus necesidades médicas. El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) estableció estándares para los tiempos de espera de las citas. Estos son:

Tipo de citaTiempo de espera estándar
Para Atención de urgencia, si no es necesario
tener autorización previa
Dentro de un plazo de 48 horas después de
haber solicitado la cita
Para Atención de urgencia, si es necesario
tener autorización previa*
Dentro de un plazo de 96 horas después de
haber solicitado la cita
Para consultas de atención primaria (que no
son de urgencia)
En un plazo de 10 días hábiles después de
haber pedido la cita
Para consultas de rutina con un médico
especialista (que no son de urgencia)
En un plazo de 15 días hábiles después de
haber pedido la cita

*Es posible que se necesite autorización previa si usted consulta con un proveedor que no forma parte de su grupo médico.

Si usted desea esperar una cita posterior que se adapte mejor a sus necesidades, consulte con su proveedor. En algunos casos, usted tendrá que esperar más que los tiempos de espera estándar si su proveedor decide que postergar su consulta no dañará su salud.

Los tiempos de espera estándar no aplican para las citas de atención preventiva. La atención preventiva se refiere a la atención y a la detección temprana de enfermedades. Esto incluye exámenes físicos, vacunas, educación para la salud y atención del embarazo. Los tiempos de espera estándar tampoco aplican a la atención periódica de seguimiento que se programa con anticipación. Algunos ejemplos de atención periódica de seguimiento son las derivaciones médicas vigentes con especialistas y visitas recurrentes al consultorio por afecciones crónicas. Su proveedor podría sugerir una programación específica para este tipo de atención, según sus necesidades.

Hay disponibles servicios de interpretación sin ningún costo para usted. Si necesita recibir ayuda en su idioma durante una cita, pídale a su proveedor que haga los arreglos para que tenga un intérprete. O bien, puede llamar al Servicio al Cliente de SFHP al 1(800) 288-5555 (llamada gratuita) o TDD/TTY 1(888) 883-7347, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.

El DMHC también estableció estándares para la respuesta de las llamadas telefónicas. Estos son:

  • Para llamadas a Servicio al Cliente de SFHP: antes de 10 minutos durante el horario normal de oficina, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm
  • Para llamadas de selección o clasificación: antes de 30 minutos, 24 horas al día, 7 días a la semana

La clasificación o selección la realiza un médico, enfermera registrada u otro profesional médico calificado para determinar en dónde y con qué urgencia necesita recibir atención. Si necesita servicios de clasificación o selección, primero debe llamar a su PCP o a la clínica. Si no puede localizar a su PCP ni puede hablar a la clínica, llame a Teladoc® para tener una Página 2 de 3 consulta por teléfono o por video con un médico. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. Llame a Teladoc® al 1(800) 835-2362 o visite sfhp.org/members/teladoc.

Autorizaciones para atención especializada San Francisco Health Plan puede tomar decisiones de gestión de utilización de servicios (UM) en relación con algunos de sus servicios de atención médica.

Una decisión UM, también conocida como “autorización previa”, es el proceso de obtener una aprobación antes de acceder a ciertos servicios médicos. Habitualmente, el consultorio de su PCP obtendrá la autorización para usted. Su equipo médico o SFHP revisa la solicitud de autorización al usar un criterio médico nacionalmente aceptado y su Evidencia de Cobertura para decidir si un servicio es médicamente necesario y está cubierto por su plan.

Una vez la decisión se haya tomado, se le informará mediante una carta de aviso de acción si la solicitud de autorización ha sido denegada o modificada.

SFHP o su equipo médico le proporcionarán una copia de la carta, la cual incluirá toda la información usada para tomar la decisión.

Algunos de nuestros servicios que requieren una autorización previa son(Tenga en cuenta que esta lista no incluye todo. Vea el Listado de servicios que requieren autorización previa):

  • Terapia física como paciente ambulatorio
  • Terapia ocupacional como paciente ambulatorio
  • Terapia del habla como paciente ambulatorio
  • Resonancias magnéticas, tomografía por emisión de positrones
  • Ciertas pruebas de laboratorio
  • Equipo médico duradero

Por lo general, no necesita una referencia médica de su PCP ni una autorización para obtener los siguientes servicios:

  • Servicios de emergencia
  • Atención del gineco-obstetra
  • Planificación familiar
  • Aborto inducido (excepto que requiera anestesia general)
  • Ciertos servicios sensibles
  • Atención preventiva

Para obtener una lista completa de los servicios que requieren aprobación previa, consulte con su grupo médico.

Atención de emergencia Una emergencia es cuando usted tiene una afección que pone en peligro su vida, siente un dolor extremo o intenso, tiene una seria dificultad para respirar o puede tener un hueso roto.

Cuando usted tenga una emergencia médica:

  1. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana para obtener ayuda.
  2. Muestre su tarjeta de identificación de miembro al personal del hospital.
  3. Pídale al personal del hospital que llame a su PCP.

Si usted no está seguro si se trata de una emergencia, llame a su médico para averiguar si necesita acudir a una sala de emergencia. Si usted acude a la sala de emergencia del hospital para atención cuando no se trata de una “verdadera” emergencia, el personal de la sala de emergencia le puede referir a su médico o clínica para tratamiento.

Atención de urgencia después del horario regular y durante los fines de semana Algunos problemas médicos pueden requerir atención urgente pero no son emergencias. Los problemas médicos de urgencia son los que por lo general pueden esperar de 24 a 48 horas para recibir tratamiento sin empeorar. Si usted cree que tiene un problema médico de urgencia, llame a su médico para que le aconseje qué hacer.

Si tiene cualquier otra pregunta sobre cómo obtener atención médica, envíe un correo electrónico a Servicio al Cliente de San Francisco Health Plan o llámenos al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.