Informar un problema o presentar un reclamo

 

Solución de problemas

San Francisco Health Plan desea que usted tenga la mejor atención y servicio posibles. Deseamos saber de usted cuando esté satisfecho con sus servicios de atención médica y, si necesita ayuda, queremos ayudarle a resolver cualquier problema que pueda tener.

Si hay un problema, abórdelo en cuanto se dé cuenta. Hablar con el PCP de su familia u otros proveedores puede ser la mejor manera de resolver la situación rápidamente.

Si el problema no se resuelve, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Trabajaremos con usted para corregir el problema. Si aún no podemos resolver el problema, usted puede presentar una queja o “reclamo” como una expresión de insatisfacción.

El proceso de queja/reclamo

Si su queja o problema no se resuelve, se puede revisar a través de nuestro proceso de reclamación. Presentar una queja o reclamo es su derecho y nosotros no discriminaremos en contra de usted. No se le cancelará la afiliación ni dejará de cumplir con los requisitos porque usted presentó una queja o reclamo.

Usted puede presentar un reclamo verbalmente o por escrito. Los formularios de reclamo de nuestro departamento de servicio al cliente están disponible en el consultorio de cada PCP y puede incluso descargarlos y archivarlos electrónicamente desde esta página (vea a continuación para obtener más información). Si necesita ayuda para llenar el formulario, servicios de traducción, o si desea una referencia para abogados comunitarios, comuníquese con Servicio al Cliente.

Si usted es miembro de San Francisco Health Plan y desea más información sobre el proceso de reclamación, por favor consulte la Evidencia de Cobertura en su Manual para los Miembros. Si necesita una copia de su Manual para Miembros, comuníquese con Servicio al Cliente.

Oficina del Defensor de Medi-Cal

Si usted es miembro de Medi-Cal y tiene problemas para obtener servicios o si tiene otras quejas, también tiene el derecho de comunicarse con el Departamento de Servicios de Atención Médica del Defensor o con el Departamento de Servicios Sociales de California para solicitar una audiencia del estado. Una audiencia justa del estado es un procedimiento administrativo por el cual los miembros que tienen reclamos pueden presentar sus casos directamente al Estado de California para su resolución.

El número gratuito para comunicarse con la oficina del defensor es 1(888) 452-8609. El número TDD/TTY es 1(800) 952-8349. El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., cerrado los días festivos del Estado.

La información relacionada con el proceso de audiencia justa del estado está disponible llamando al 1(800) 952-5253, 1(800) 952-8349 (TDD/TTY) o al escribir a:

California Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, MS 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

O envíe un fax a: Número de fax de la División de Audiencias del Estado: 1(916) 651-5210 o
1(916) 651-2789

Si escribe una carta para solicitar una audiencia del Estado, asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número del Seguro Social y el motivo por el que solicita la audiencia del Estado. Si alguien le ayuda a solicitar una audiencia del Estado, incluya el nombre, dirección y número de teléfono en el formulario o carta. Si necesita un intérprete gratuito, indíquenos qué idioma habla.

Después de solicitar una audiencia, puede tomar hasta 90 días para que se tome una decisión sobre su caso y se le envíe una respuesta. Si piensa que esperar tanto tiempo puede poner en riesgo su vida o salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar la máxima función, solicite una carta a su médico o a San Francisco Health Plan. La carta debe explicar de qué manera la espera de 90 días para la decisión de su caso pondría en peligro su vida, su salud o su habilidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. Luego solicite una audiencia urgente y proporcione la carta con su solicitud de una audiencia.

Mensaje importante del Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene un reclamo contra su plan médico, primero debe usar el proceso de reclamación de su plan médico antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de reclamos no impide el uso de ningún derecho legal o recurso que pudiera estar a su disponibilidad.

Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una queja que haya permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Asimismo, usted puede ser elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le ofrecerá una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionada con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de la cobertura para tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pagos de servicios médicos de emergencia o urgentes.

El departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito 1(888) 466-2219, y una línea TDD/TTY 1(877) 688-9891 para las personas con deficiencias del habla y la audición. El sitio web del departamento, www.hmohelp.ca.gov contiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Hay SEIS formas de presentar un reclamo

1) En línea al llenar este Formulario de Reclamo.
2) Llame a San Francisco Health Plan al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. y solicite un formulario de reclamo.
3) Visite nuestra oficina y presente un reclamo en persona. La dirección de nuestro Centro de Servicio es 7 Spring Street, San Francisco, CA 94104. El horario de atención es de lunes a miércoles, viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.; jueves, de 8:30 a.m. a 3:00 p.m.
4) Escriba una carta describiendo el problema y envíela por correo a San Francisco Health Plan. Para obtener nuestra dirección visite nuestra página Contáctenos, o llame al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.
5) Descargue y complete un formulario de reclamo en su idioma:

Visite nuestra página Contáctenos para obtener información acerca del envío por correo

6) Usted también puede presentar una queja directamente desde la oficina de su médico.

Para reclamos relacionados con los servicios de Beacon Health Strategies, puede presentar un reclamo directamente con Beacon llamando al 1(855) 371-8117.