Formulario de Reclamo Información

Informar un problema o presentar un reclamo

Formulario de reclamo en línea

 



Hay SEIS formas de presentar un reclamo
  1. En línea al llenar este Formulario de Reclamo.
  2. Llame a San Francisco Health Plan al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm y solicite un formulario de reclamo.
  3. Visite nuestra oficina y presente un reclamo en persona. La dirección de nuestro Centro de Servicio es 7 Spring Street, San Francisco, CA 94104. El horario de atención es de lunes a miércoles, viernes, de 8:30am a 5:00pm; jueves, de 8:30am a 3:00pm.
  4. Escriba una carta describiendo el problema y envíela por correo a San Francisco Health Plan. Para obtener nuestra dirección visite nuestra página Contáctenos, o llame al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.
  5. Descargue y complete un formulario de reclamo en su idioma:

    Visite nuestra página Contáctenos para obtener información acerca del envío por correo.

  6. Usted también puede presentar una queja directamente desde la oficina de su médico.

Para reclamos relacionados con los servicios de Carelon Behavioral Health, puede presentar un reclamo directamente con Carelon llamando al 1(855) 371-8117.

Solución de problemas

San Francisco Health Plan desea que usted tenga la mejor atención y servicio posibles. Deseamos saber de usted cuando esté satisfecho con sus servicios de atención médica y, si necesita ayuda, queremos ayudarle a resolver cualquier problema que pueda tener.

Si hay un problema, abórdelo en cuanto se dé cuenta. Hablar con el PCP de su familia u otros proveedores puede ser la mejor manera de resolver la situación rápidamente.

Si el problema no se resuelve, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm. Trabajaremos con usted para corregir el problema. Si aún no podemos resolver el problema, usted puede presentar una queja o “reclamo” como una expresión de insatisfacción.

El proceso de queja/reclamo

Si su queja o problema no se resuelve, se puede revisar a través de nuestro proceso de reclamación. Presentar una queja o reclamo es su derecho y nosotros no discriminaremos en contra de usted. No se le cancelará la afiliación ni dejará de cumplir con los requisitos porque usted presentó una queja o reclamo.

Usted puede presentar un reclamo verbalmente o por escrito. Los formularios de reclamo de nuestro departamento de servicio al cliente están disponible en el consultorio de cada PCP y puede incluso descargarlos y archivarlos electrónicamente desde esta página (vea a continuación para obtener más información). Si necesita ayuda para llenar el formulario, servicios de traducción, o si desea una referencia para abogados comunitarios, comuníquese con Servicio al Cliente.

Si usted es miembro de San Francisco Health Plan y desea más información sobre el proceso de reclamación, por favor consulte la Evidencia de Cobertura en su Manual para los Miembros. Si necesita una copia de su Manual para Miembros, comuníquese con Servicio al Cliente.

Oficina del Defensor de Medi-Cal

Si usted es miembro de Medi-Cal y tiene problemas para obtener servicios o si tiene otras quejas, también tiene el derecho de comunicarse con el Departamento de Servicios de Atención Médica del Defensor o con el Departamento de Servicios Sociales de California para solicitar una audiencia del estado. Una audiencia justa del estado es un procedimiento administrativo por el cual los miembros que tienen reclamos pueden presentar sus casos directamente al Estado de California para su resolución.

El número gratuito para comunicarse con la oficina del defensor es 1(888) 452-8609. El número TTY es 1(800) 952-8349. El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8:00am a 5:00pm, cerrado los días festivos del Estado.

Usted puede solicitar una audiencia del Estado llamando al: 1(800) 743-8525 o TTY 1(800) 952-8349. También puede solicitar una audiencia de las siguientes maneras:

  • Puede solicitar una audiencia en línea en CDSS.CA.GOV
  • Puede llenar este formulario y enviarlo por fax a Audiencias del Estado al 1(916) 309-3487 o a la línea gratuita al 1(833) 281-0903
  • Puede llenar este formulario y enviarlo por correo electrónico a SCOPEOFBENEFITS@DSS.CA.GOV
  • (Nota: Si lo envía por correo electrónico, tenga en cuenta que existe el riesgo de que alguien que no sea la División de Audiencias del Estado pueda interceptar su correo electrónico. Considere utilizar un método más seguro para enviar su solicitud.)

  • También puede enviar por correo postal esta solicitud de Audiencia del Estado a:
  • California Department of Social Services
    State Hearings Division
    P.O. Box 944243, MS 9-17-433
    Sacramento, CA 94244-2430

    Si escribe una carta para solicitar una audiencia del Estado, asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número del Seguro Social y el motivo por el que solicita la audiencia del Estado. Si alguien le ayuda a solicitar una audiencia del Estado, incluya el nombre, dirección y número de teléfono en el formulario o carta. Si necesita un intérprete gratuito, indíquenos qué idioma habla.

    Después de solicitar una audiencia, puede tomar hasta 90 días para que se tome una decisión sobre su caso y se le envíe una respuesta. Si piensa que esperar tanto tiempo puede poner en riesgo su vida o salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar la máxima función, solicite una carta a su médico o a San Francisco Health Plan. La carta debe explicar de qué manera la espera de 90 días para la decisión de su caso pondría en peligro su vida, su salud o su habilidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. Luego solicite una audiencia urgente y proporcione la carta con su solicitud de una audiencia.

    Mensaje importante del Departamento de Atención Médica Administrada

    El California Department of Managed Health Care es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene algún reclamo sobre su plan de salud, primero debe comunicarse con su plan de salud al 1(415) 547-7800 o al 1(800) 288-5555 y seguir el proceso de reclamos de su plan de salud antes de llamar al departamento. El uso de este procedimiento de reclamo no le prohíbe ningún derecho legal potencial ni recursos disponibles para usted. Si necesita ayuda con un reclamo relacionado con una emergencia, un reclamo que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o un reclamo que haya permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le ofrecerá una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó un plan de salud con relación a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación, y las disputas de pago de servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito 1(888) 466-2219 y una línea TTY 1(877) 688-9891 para las personas con discapacidades auditivas y del habla. El sitio web del departamento en internet (www.dmhc.ca.gov) tiene formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.