Resumen de Beneficios
Esta tabla de abajo es para ayudarle a entender que servicios son proporcionados por San Francisco Health Plan (SFHP). Esta tabla es solo un resumen. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de la cobertura, debe consultar la manual del miembro. Las limitaciones son el monto máximo que SFHP cubrirá en cuanto a los costos y los servicios. No hay copagos para todos los servicios con cobertura.
Averigüe si usted o su niño(a) califica para cualquiera de nuestros beneficios.
Resumen de Beneficios
Haga clic abajo para ver los beneficios.
Visitas al proveedor que incluyen atención primaria, atención especializada, servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
El miembro paga: Sin copago
En el consultorio del médico, centro quirúrgico u otro centro designado. Quimioterapia, diálisis y radiación.
El miembro paga: Sin copago
Cargos por servicios médicamente necesarios de centros de salud, alojamiento y comidas, atención general de enfermería, servicios auxiliares incluyendo sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos recetados, laboratorio y radiología durante una estancia hospitalaria.
El miembro paga: Sin copago
Cargos por servicios médicamente necesarios en centros de salud, atención general de enfermería, servicios auxiliares, incluyendo sala de operaciones, medicamentos recetados, laboratorio, quimioterapia y radiología.
El miembro paga: Sin copago
Beneficios proporcionados a través de los California Children’s Services (CSS) para los beneficios relacionados con una condición elegible para CCS.
El miembro paga: Sin copago
Vacunas, exámenes periódicos de salud, visitas de niños sanos, pruebas de ETS, exámenes de citología, atenciónprenatal, atención prenatal.
El miembro paga: Sin copago
Atención las 24 horas para servicios de emergencia que incluyen evaluación psiquiátrica, exámenes y tratamiento, lesión o afección que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan.
El miembro paga: Sin copago
El transporte de emergencia, como ambulancia, cuando es médicamente necesario. El transporte médico que no es de emergencia, como ambulancia no es emergencia, camioneta o silla de ruedas, cuando no puede llegar a su cita por automóvil, autobús, tren o taxi. Para los miembros menores de 21 años de edad, el transporte médico, como automóvil, taxi o bus, para ir a las citas médicas está cubierto por el Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico, (EPSDT).
El miembro paga: Sin copago
Marca: un suministro de 30 días para la mayoría de medicamentos, suministro de 90 días para anticonceptivos y medicamentos utilizados para tratar afecciones crónicas, como anticonceptivos, diabetes, depresión, presión arterial alta, asma, COPD (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y más; Genérico: Un suministro para 90 días para la mayoría de medicamentos, un suministro de 30 días para medicamentos opiáceos para el dolor; hasta 100 días de suministros de prueba para diabéticos; Medicamentos anticonceptivos y dispositivos aprobados por la FDA. Los medicamentos para pacientes hospitalizados y medicamentos administrados en el consultorio de un proveedor se proporcionan un beneficio como unbeneficio médico.
El miembro paga: Sin copago
Carelon Behavioral Health ofrece psicoterapia, pruebas psicológicas cuando esté indicado clínicamente para evaluar una afección de salud mental, servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de medicamentos, y consulta psiquiátrica. Llame a Carelon Behavioral Health al número gratuito 1(855) 371-8117 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1(800) 735-2929. SFHP cubre las pruebas de laboratorio, medicamentos, suministros y suplementos como paciente ambulatorio si están relacionados con servicios de salud mental.
El miembro paga: Sin copago
Equipo médicamente necesario, tal como muletas, sillas de ruedas, caminadores y equipo de oxígeno para el hogar que esté autorizado y recetado por su proveedor de SFHP.
El miembro paga: Sin copago
Servicios radiológicos terapéuticos, ECG, EEG, mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología, pruebas de laboratorio para el tratamiento de la diabetes.
El miembro paga: Sin copago
Los servicios incluyen dos intentos al año. No está obligado a esperar entre los intentos para dejar de fumar.
Los miembros que califican reciben:
- 4 sesiones de asesoría individual, grupal o telefónica cada una con una duración de al menos 10 minutos, sin autorización previa.
- 90 días de medicamento para dejar de fumar aprobados por la FDA en el formulario de medicamentos de SFHP. Es posible que necesite
autorización previa para algunos medicamentos para dejar de fumar.
El miembro paga: Sin copago
El tratamiento incluye el análisis conductual aplicado y otros servicios basados en la evidencia. Estos son servicios que se han revisado y han demostrado que funcionan.
Los servicios para el tratamiento de salud conductual deben de ser:
- Médicamente necesarios; y
- Recetados por un médico autorizado o un psicólogo autorizado; y
- Aprobados por el plan; y
- Proporcionados de una manera que sigan el plan de tratamiento del miembro aprobado por el plan.
Llame a Carelon Behavioral Health al número gratuito 1(855) 371-8117 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1(800) 735-2929.
El miembro paga: Sin copago
Atención especializada médicamente necesaria (no asistencial); atención de enfermería, visitas al domicilio, fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.
El miembro paga: Sin copago
Atención prenatal y postnatal, hospitalización, cuidados del recién nacido mientras la madre está hospitalizada durante el primer mes de vida y el mes siguiente. Las pruebas genéticas están cubiertas solo para fenilcetonuria (PKU).
El miembro paga: Sin copago
Asesoría, procedimientos quirúrgicos para esterilización, anticonceptivos, aborto electivo.
El miembro paga: Sin copago
Atención especializada médicamente necesaria; alojamiento y comidas; rayos X, laboratorio y otros servicios auxiliares; servicios sociales médicos; drogas, medicamentos y suministros. Los servicios de enfermeras especializadas están cubiertos desde el día del ingreso y hasta un mes después del mes de ingreso.
El miembro paga: Sin copago
Trasplante de riñón médicamente necesario; gastos hospitalarios y médicos de un donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante.
El miembro paga: Sin copago
Materiales para educación para la salud y clases.
El miembro paga: Sin copago
Atención especializada médicamente necesaria; asesoría, medicamentos y suministros; atención hospitalaria a corto plazo para el manejo de sistema y control del dolor; servicios de asistencia por duelo; fisioterapias, terapias del habla y ocupacionales; servicios sociales médicos temporales de atención a pacientes hospitalizados y amas de casa.
El miembro paga: Sin copago
Evaluaciones audiológicas, audífonos, materiales, visitas para acondicionamiento, asesoramiento, ajustes y reparaciones.
El miembro paga: Sin copago
Los beneficios se ofrecen a los miembros mayores de 18 años de edad a través de American Specialty Health, Inc. (ASH Plans de California). Para encontrar a un proveedor quiropráctico a través de ASH Plans de California, visite ashlink.com/ash/sfhp, o llame al 1-800-678-9133 o al 1-877-710-2746 TDD/TTY. Solo el tratamiento del dolor de espalda y cuello.
El miembro paga: Sin copago
Los beneficios de salud de la vista para niños menores de 21 años de edad incluyen exámenes de la vista de un Optometrista una vez cada 24 meses. Las monturas y los lentes tienen cobertura.
Los beneficios de salud de la vista para adultos mayores de 21 años de edad e incluyen exámenes oculares de un Optometrista una vez cada 24 meses. No tienen cobertura las monturas y los lentes.
Debido a que la diabetes representa un riesgo para la vista, es importante que los miembros del San Francisco Health Plan que tienen diabetes se hagan exámenes oculares de rutina. Los exámenes oculares con dilatación de pupilas que realicen los optometristas del VSP tienen cobertura una vez cada 12 meses para los pacientes diabéticos.
No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos, ni limitaciones para el tratamiento de cualquier paciente que obtenga resultados anormales en sus exámenes de retina.
El miembro paga: Sin copago
Su Manual para Miembros contiene información detallada sobre su programa de cobertura de salud, sus beneficios cubiertos y sus derechos y responsabilidades. Haga clic aquí para el manual del miembro »