Beneficios y servicios cubiertos
El programa Healthy Kids HMO ofrece atención médica, dental y de la vista. La atención médica es proporcionada por San Francisco Health Plan. Los servicios cubiertos incluyen:
- Visitas al médico
- Atención hospitalaria y en la sala de emergencia
- Medicamentos recetados
- Examen físico regular y vacunas (inmunizaciones)
- Servicios de obstetricia/ginecología y atención del embarazo
- Planificación familiar
- Programas para el abuso de sustancias
- Servicios de salud mental
- Atención especializada
- Atención dental: A través de Delta Dental
- Cuidado visual: A través de VSP
Debe consultar la Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios de Healthy Kids HMO para obtener más detalles sobre los beneficios y límites del programa.
Consulte el aviso sobre la nueva Ley de protección al consumidor (AB72) para conocer más acerca de la protección para facturas médicas inesperadas.
El glosario de términos médicos y seguros de salud contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan.
Nota: No hay copagos por visitas preventivas ni para miembros menores de 24 meses de edad para exámenes de niño sano o visitas al consultorio. No hay copagos para miembros que hayan sido documentados como nativos de Alaska o nativos americanos.
| Beneficios* | Servicios cubiertos | El miembro paga (copago) |
|---|---|---|
| Afiliados nativos de Alaska/nativos americanos | $0 | $0 |
| Deducible | No se cobrarán deducibles por los beneficios que tienen cobertura | $0 |
| Copago máximo anual | $250 | |
| Máximo vitalicio | En este plan no aplican los límites máximos vitalicios de los beneficios | $0 |
| Servicios de hospitalización Paciente hospitalizado |
Cargos por servicios médicamente necesarios de centros de salud, alojamiento y comidas, atención general de enfermería, servicios auxiliares incluyendo sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos recetados, laboratorio y radiología durante una estancia hospitalaria | Sin copago |
| Servicios de hospitalización Los servicios hospitalarios |
Cargos por servicios médicamente necesarios en centros de salud, atención general de enfermería, servicios auxiliares, incluyendo sala de operaciones, medicamentos recetados, laboratorio, quimioterapia y radiología | Sin copago excepto $10 por visita de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla realizadas a pacientes ambulatorios. $15 por visita para recibir servicios de atención médica de emergencia (el pago se exonera si el miembro es hospitalizado) |
| Servicios profesionales | Visitas al médico, servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios |
$10 por visita en consultorio o a domicilio, excepto: Sin copago por servicios profesionales hospitalarios para pacientes hospitalizados Sin copago para cirugía, anestesia o tratamientos con radiación, quimioterapia o diálisis Sin copago para los miembros de 24 meses de edad y menores Sin copago para exámenes de la vista o de audición o por ayudas auditivas |
| Servicios para pacientes ambulatorios | En un consultorio, centro quirúrgico u otro centro designado |
$10 |
| Servicios médicos preventivos |
Exámenes periódicos de salud, cuidado de bebé sano, pruebas rutinarias de diagnóstico y servicios de laboratorio, inmunizaciones y servicios de detección de enfermedades asintomáticas. | Sin copago |
| Servicios de diagnóstico, rayos X y laboratorio ** |
Servicios radiológicos terapéuticos, electrocardiograma (ECG)electroencefalograma (EEG), mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología y pruebas de laboratorio | Sin copago |
| Atención de la diabetes** | Equipo y materiales para el manejo y tratamiento de diabetes tratada con el uso de insulina, diabetes no tratada con insulina y diabetes gestacional según sea médicamente necesario, aun si los artículos están disponibles sin receta médica. | $10 de copago por visita al consultorio Copago por recetas médicas según se describe en la sección "Programa de medicamentos recetados" |
| Cobertura para atención de emergencia |
Atención las 24 horas para enfermedades repentinas, serias e inesperadas incluyendo detección, evaluación y tratamiento psiquiátrico, lesión o afección que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan |
$15 de copago, exonerado si se hospitaliza al miembro |
| Servicios de ambulancia | Transporte en ambulancia cuando sea médicamente necesario | Sin copago |
| Cobertura para medicamentos recetados ** | Medicamentos recetados por un profesional autorizado | $10 de copago por receta médica por un suministro hasta para 90 días de medicamentos genéricos. $10 de copago por receta médica por un suministro hasta por 30 días de la mayoría de medicamentos de marca o un suministro hasta por 90 días para medicamentos de marca para tratar afecciones crónicas. $15 de copago por receta para medicamentos de marca con un equivalente genérico Sin copago por medicamentos recetados proporcionados durante una hospitalización. Sin copago por los medicamentos administrados en el consultorio médico o en un centro para pacientes ambulatorios. Sin copago por los medicamentos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la FDA. |
| Anticonceptivos | Medicamentos y dispositivos implantados aprobados por la FDA. | Sin copago |
| Equipos médicos duraderos ** | Equipo adecuado para utilizar en el hogar, como monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, equipo y suministros relacionados con el asma |
Sin copago |
| Ortopedia y prótesis ** | Dispositivos originales y de reemplazo según las indicaciones de un especialista autorizado. | Sin copago |
| Atención de maternidad | Servicios profesionales y hospitalarios relacionados con la atención de maternidad | Sin copago |
| Servicios de planificación familiar | Servicios de planificación familiar voluntaria | Sin copago |
| Atención de salud mental | Diagnóstico y tratamiento de una afección de salud mental. Incluye, pero no se limita a los servicios de atención de salud mental para pacientes hospitalizados para el tratamiento de enfermedades mentales graves (SMI). |
Sin copago |
| Trastorno emocional grave (SED) |
Servicios de atención de salud mental para el tratamiento de un miembro a quien el condado determine que tiene una afección de SED. El plan debe proporcionar todos los servicios con cobertura médicamente necesarios hasta que el departamento de salud mental del condado determine la elegibilidad del menor con SED y proporcione los servicios médicamente necesarios para el tratamiento de la afección de SED El plan y el departamento de salud mental del condado coordinarán los servicios para asegurar que todos los servicios y los tratamientos médicamente necesarios se proporcionen al miembro que tiene una afección de SED. El miembro permanecerá inscrito en el Programa Healthy Kids HMO y continuará recibiendo del plan atención primaria, atención especializada y todos los otros servicios para afecciones médicas no relacionadas con la afección de SED. |
Sin copago |
| Servicios básicos de atención de salud mental | Esto incluye, entre otros, el tratamiento de menores que hayan experimentado disfunción familiar o trauma, que incluye abandono o abuso infantil, violencia doméstica, abuso de sustancias en la familia, divorcio y duelo. Los miembros de la familia pueden involucrarse en el tratamiento cuando sea médicamente necesario para la salud y recuperación del niño. Incluye, entre otros, los servicios de atención de salud mental de pacientes ambulatorios para el tratamiento de enfermedades mentales graves (SMI). |
$10 por visita |
| Trastorno emocional grave (SED) | Servicios de atención de salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de un miembro a quien el condado determine que tiene una afección de SED. El plan debe proporcionar todos los servicios médicamente necesarios hasta que el departamento de salud mental del condado determine la elegibilidad del menor con SED y proporcione los servicios médicamente necesarios para el tratamiento de la afección de SED. El plan y el departamento de salud mental del condado coordinarán los servicios para asegurar que todos los servicios y los tratamientos médicamente necesarios se proporcionen al miembro que tiene una afección de SED. El miembro permanecerá inscrito en el Programa Healthy Kids HMO y continuará recibiendo del plan atención primaria, atención especializada y todos los otros servicios para afecciones médicas no relacionadas con la afección de SED. |
Sin copago |
| Tratamiento de pacientes hospitalizados por abuso de alcohol y drogas | Hospitalización para eliminar las sustancias tóxicas del organismo | Sin copago |
| Tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de alcohol y drogas | Intervención en crisis y tratamiento de abuso de alcohol o drogas según sea médicamente necesario. | $10 por visita |
| Servicios de salud en el hogar | Servicios prestados en el hogar por personal de atención médica. | Sin copago excepto $10 por visita por fisioterapia, ocupacional y del habla |
| Atención de enfermeras calificadas | Servicios prestados por un centro de enfermeras calificadas autorizado. El beneficio se limita a un máximo de 100 días por año de beneficios. |
Sin copago |
| Fisoterapia, terapia ocupacional y del habla** | La terapia se puede proporcionar en un consultorio médico u otra instalación apropiada para pacientes ambulatorios. | $10 por visita realizada en un centro para pacientes ambulatorios Sin copago por terapia para pacientes hospitalizados |
| Sangre y productos sanguíneos** | Incluye el procesamiento, almacenamiento y administración de sangre y productos sanguíneos en instalaciones para pacientes hospitalizados y ambulatorios | Sin copago |
| Educación para la salud | Incluye la educación relacionada con la salud personal, el comportamiento y la atención médica así como recomendaciones relacionadas con el uso óptimo de los servicios de atención médica | Sin copago |
| Servicios de diagnóstico de rayos X y laboratorio | Servicios radiológicos terapéuticos Servicios radiológicos terapéuticos, electrocardiograma (ECG), electroencefalograma (EEG), mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología y pruebas de laboratorio. | Sin copago |
| Centro de cuidados paliativos | Atención especializada médicamente necesaria; asesoría, medicamentos y suministros; atención hospitalaria a corto plazo para el manejo de sistema y control del dolor; servicios por duelo, terapias física, del habla y ocupacionales; servicios sociales médicos temporales de atención a pacientes hospitalizados y atención de reemplazo | Sin copago |
| Trasplantes de órganos | Trasplante de médula ósea y de órganos médicamente necesarios; gastos médicos y hospitalarios de un donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante | Sin copago |
| Cirugía reconstructiva ** | Realizada en estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedad y que se realicen para mejorar la función o crear una apariencia normal |
Sin copago |
| Fenilcetonuria (PKU) ** | Pruebas y tratamiento de PKU | Sin copago |
| Ensayos clínicos para el cáncer | Cobertura por la participación del miembro en un estudio clínico sobre el cáncer, de fase I a IV, cuando el médico del miembro haya recomendado la participación en el estudio y el miembro cumpla con ciertos requisitos | $10 de copago por visita al consultorio Copago por recetas médicas según se describe en la sección “Programa de medicamentos recetados” |
| Servicios para niños de California (California Children’s Services, CCS) | CCS es un programa médico de California que trata a los niños con ciertas afecciones que causen impedimentos físicos y que necesiten atención médica especializada. La oficina CCS del condado coordina los servicios prestados a través del programa CCS. Si se determina que la afección del miembro es elegible para los servicios del CCS, el miembro permanece inscrito en el Programa de Healthy Kids HMO y continúa recibiendo atención médica de los proveedores del plan para servicios no relacionados con la afección elegible para CCS. El miembro recibirá tratamiento para la afección elegible del CCS por medio de la red especializada de proveedores del CCS o de los centros especializados del CCS aprobados. |
Sin copago |
| Biorretroalimentación | Hasta 8 visitas por año de beneficios con una referencia | $10 por visita |
| Servicios de aparatos de corrección auditiva | Evaluaciones audiológicas, ayuda auditiva, materiales, visitas para acondicionamiento, orientación, ajustes, reparaciones | |
| Exámenes de la vista/materiales | Exámenes de la vista, aros y lentes, atención complementaria para beneficios por visión reducida | $5 por visita Asignación para montura hasta $100 |
| Lentes de contacto | Se cubrirá la totalidad de lentes de contacto médicamente necesarios. | Sin copago para lentes de contacto médicamente necesarios. Se proporcionará una asignación de $110 para el costo del examen, evaluación para lentes de contacto, costos y materiales para lentes de contacto opcionales. Los lentes de contacto se limitan a un par cada doce meses de período de beneficio iniciando el 1 de octubre de cada año. |
| Anteojos y lentes para cataratas** | Anteojos y lentes para cataratas, lentes de contacto para cataratas o lentes intraoculares de reemplazo del lente natural del ojo después de una cirugía de cataratas | Sin copago |
| Cirugía oral | Impactación de hueso, por diente Recuperación de canales, por diente |
$10 |
| Endodoncia | Apicectomía realizada junto con tratamiento de canales Repetición del tratamiento previo de canales |
$10 por canal |
| Periodoncia | Cirugía ósea o mucogingival | $10 por cuadrante |
| Coronas y puentes | Corona de porcelana, corona de porcelana fundida en metal, corona completa de metal y restauraciones con oro o coronas de ¾ | $10 por corona u otros puentes |
| Dentadura postiza | Dentadura postiza maxilar completa Dentadura postiza mandibular completa Dentadura postiza parcial superior o inferior acrílica Dentadura postiza parcial superior o inferior con una barra de paladar o lingual de aleación de cromo y cobalto, cierres y monturas acrílicas Dentadura postiza parcial unilateral removible Reparación de base en el laboratorio Duplicación de dentaduras postizas |
$10 cada una |
*Los beneficios se proporcionan únicamente por servicios que sean médicamente necesarios.
**El programa California Children’s Services (CCS) podría cubrir y pagar estos servicios si el miembro es elegible para los servicios del CCS.