Beneficios y servicios cubiertos

Medi-Cal proporciona cobertura médica, dental y de la vista

San Francisco Health Plan ofrece a los miembros:

  • Visitas al médico: 600 Proveedores de Atención Primaria de los cuales elegir
  • Atención de la vista (anteojos y exámenes de la vista): 90 proveedores de servicios de la vista
  • Atención hospitalaria y de emergencia: nueve de los mejores hospitales de San Francisco
  • Medicamentos con receta médica: 200 farmacias en todo San Francisco
  • Exámenes médicos generales regulares e inmunizaciones (vacunas)
  • Servicios de obstetricia/ginecología y atención del embarazo
  • Planificación familiar
  • Servicios de salud mental
  • Atención especializada: 2,800 especialistas en nuestra red de servicios
Evidencia de Cobertura

Debe consultar la Evidencia de Cobertura para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de cobertura.

Formulario combinado de Evidencia de Cobertura y Autorización de Divulgación: FE DE ERRATA para 2017-2018

Guía de referencia del Miembro

Resumen de Beneficios

Esta tabla de abajo es para ayudarle a entender que servicios son proporcionados por San Francisco Health Plan (SFHP). Esta tabla es solo un resumen. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de la cobertura, debe consultar la Evidencia de la Cobertura (EOC). Las limitaciones son el monto máximo que SFHP cubrirá en cuanto a los costos y los servicios. No hay copagos para todos los servicios con cobertura. Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicio al Cliente al 1 (415) 547-7800.

BeneficiosServicios con CoberturaEl miembro paga
Deducibles Sin deducibles
Máximo de por vida Ilimitado
Servicios profesionales Visitas al proveedor que incluyen atención primaria, atención especializada, servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Sin copago
Servicios para pacientes ambulatorios En el consultorio del médico, centro quirúrgico u otro centro designado. Quimioterapia, diálisis y radiación. Sin copago
Servicios para pacientes hospitalizados Cargos por servicios médicamente necesarios de centros de salud, alojamiento y comidas, atención general de enfermería, servicios auxiliares incluyendo sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos recetados, laboratorio y radiología durante una estancia hospitalaria. Sin copago
Servicios de hospitalización ambulatoria Cargos por servicios médicamente necesarios en centros de salud, atención general de enfermería, servicios auxiliares, incluyendo sala de operaciones, medicamentos recetados, laboratorio, quimioterapia y radiología. Sin copago
Servicios para niños de California (California Children’s Services) Beneficios proporcionados a través de los California Children's Services (CSS) para los beneficios relacionados con una condición elegible para CCS. Sin copago
Atención preventiva Vacunas, exámenes periódicos de salud, visitas de niños sanos, pruebas de ETS, exámenes de citología, atenciónprenatal, atención prenatal.. Sin copago
Cobertura de atención de emergencia Atención las 24 horas para servicios de emergencia que incluyen evaluación psiquiátrica, exámenes y tratamiento, lesión o afección que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan. Sin copago
Transporte El transporte de emergencia, como ambulancia, cuando es médicamente necesario. El transporte médico que no es de emergencia, como ambulancia no es emergencia, camioneta o silla de ruedas, cuando no puede llegar a su cita por automóvil, autobús, tren o taxi. Para los miembros menores de 21 años de edad, el transporte médico, como automóvil, taxi o bus, para ir a las citas médicas está cubierto por el Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico, (EPSDT). Sin copago
Cobertura de medicamentos recetados Marca: un suministro de 30 días para la mayoría de medicamentos, suministro de 90 días para anticonceptivos y medicamentos utilizados para tratar afecciones crónicas, como anticonceptivos, diabetes, depresión, presión arterial alta, asma, COPD (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y más; Genérico: Un suministro para 90 días para la mayoría de medicamentos, un suministro de 30 días para medicamentos opiáceos para el dolor; hasta 100 días de suministros de prueba para diabéticos; Medicamentos anticonceptivos y dispositivos aprobados por la FDA. Los medicamentos para pacientes hospitalizados y medicamentos administrados en el consultorio de un proveedor se proporcionan un beneficio como unbeneficio médico. Sin copago
Servicios de salud mental Beacon Health Strategies ofrece psicoterapia, pruebas psicológicas cuando esté indicado clínicamente para evaluar una afección de salud mental, servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de medicamentos, y consulta psiquiátrica. Llame a Beacon Health Strategies al número gratuito 1(855) 371-8117 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1(800) 735-2929. SFHP cubre las pruebas de laboratorio, medicamentos, suministros y suplementos como paciente ambulatorio si están relacionados con servicios de salud mental. Sin copago
Equipo médico duradero Equipo médicamente necesario, tal como muletas, sillas de ruedas, caminadores y equipo de oxígeno para el hogar que esté autorizado y recetado por su proveedor de SFHP. Sin copago
Servicios de diagnóstico de rayos X y laboratorio Servicios radiológicos terapéuticos, ECG, EEG, mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología, pruebas de laboratorio para el tratamiento de la diabetes. Sin copago
Servicios para dejar de fumar (Servicios de ayuda para dejar de fumar) Los servicios incluyen dos intentos al año. No está obligado a esperar entre los intentos para dejar de fumar. Los miembros que califican reciben:
• 4 sesiones de asesoría individual, grupal o telefónica cada una con una duración de al menos 10 minutos, sin autorización previa.
• 90 días de medicamento para dejar de fumar aprobados por la FDA en el formulario de medicamentos de SFHP. Es posible que necesite
autorización previa para algunos medicamentos para dejar de fumar.
Sin copago
Tratamiento de salud conductual para trastorno del espectro autista El tratamiento incluye el análisis conductual aplicado y otros servicios basados en la evidencia. Estos son servicios que se han revisado y han demostrado que funcionan.
Los servicios para el tratamiento de salud conductual deben de ser:
• Médicamente necesarios; y
• Recetados por un médico autorizado o un psicólogo autorizado; y
• Aprobados por el plan; y
• Proporcionados de una manera que sigan el plan de tratamiento del miembro aprobado por el plan. Llame a Beacon Health Strategies al número gratuito 1(855) 371-8117 para obtener ayuda para encontrar a un proveedor. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1(800) 735-2929.
Sin copago
Servicios de salud en el hogar Atención especializada médicamente necesaria (no asistencial); atención de enfermería, visitas al domicilio, fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. Sin copago
Atención/Prenatal Atención prenatal y postnatal, hospitalización, cuidados del recién nacido mientras la madre está hospitalizada durante el primer mes de vida y el mes siguiente. Las pruebas genéticas están cubiertas solo para fenilcetonuria (PKU). Sin copago
Planificación familiar Asesoría, procedimientos quirúrgicos para esterilización, anticonceptivos, aborto electivo. Sin copago
Centro especializado de enfermería Atención especializada médicamente necesaria; alojamiento y comidas; rayos X, laboratorio y otros servicios auxiliares; servicios sociales médicos; drogas, medicamentos y suministros. Los servicios de enfermeras especializadas están cubiertos desde el día del ingreso y hasta un mes después del mes de ingreso. Sin copago
Trasplantes de riñón Trasplante de riñón médicamente necesario; gastos hospitalarios y médicos de un donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante. Sin copago
Educación de la salud Materiales para educación para la salud y clases. Sin copago
Centro de cuidados paliativos Atención especializada médicamente necesaria; asesoría, medicamentos y suministros; atención hospitalaria a corto plazo para el manejo de sistema y control del dolor; servicios de asistencia por duelo; fisioterapias, terapias del habla y ocupacionales; servicios sociales médicos temporales de atención a pacientes hospitalizados y amas de casa. Sin copago
Audífonos/Servicios Evaluaciones audiológicas, audífonos, materiales, visitas para acondicionamiento, asesoramiento, ajustes y reparaciones. Sin copago
Con cobertura de su plan de servicio para la vista Los beneficios de salud de la vista para niños menores de 21 años de edad incluyen exámenes de la vista de un Optometrista una vez cada 24 meses. Las monturas y los lentes tienen cobertura.

Los beneficios de salud de la vista para adultos mayores de 21 años de edad e incluyen exámenes oculares de un Optometrista una vez cada 24 meses. No tienen cobertura las monturas y los lentes.

Debido a que la diabetes representa un riesgo para la vista, es importante que los miembros del San Francisco Health Plan que tienen diabetes se hagan exámenes oculares de rutina. Los exámenes oculares con dilatación de pupilas que realicen los optometristas del VSP tienen cobertura una vez cada 12 meses para los pacientes diabéticos.

No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos, ni limitaciones para el tratamiento de cualquier paciente que obtenga resultados anormales en sus exámenes de retina.
Sin copago