福利和保險負擔的服務

Healthy Kids HMO 計劃的保險範圍包括醫療、牙科和眼科服務。由 San Francisco Health Plan 提供醫療護理。保險負擔的服務包括：

醫生看診
住院治療和急診治療
處方藥品
常規檢查和防疫（注射）
婦產科 (OB/GYN) 服務和孕期護理
計劃生育
藥物濫用計劃
精神健康服務
專科護理
牙科護理 – 透過 Delta Dental 提供
眼科服務 – 透過 VSP 提供

如需瞭解更多計劃的福利和限制，請參見計劃福利摘要和 Healthy Kids HMO 福利摘要。

參見新消費者保護法通知 (AB72) 瞭解有關免除意外醫療費用的資訊

本健康承保及醫療術語表包含了許多常用術語，但並不完整。這些術語及其定義的目的進行教育，可能與您的計劃的術語及定義有所不同。

備註：預防性看診或年齡不滿 24 個月的會員進行嬰兒例行檢查與門診看診沒有掛號費。備有身份證明文件的 Alaska 本地居民或本地的 Americans 會員無需承擔掛號費。

福利*	承保的服務	會員支付 (共付額)
阿拉斯加土著/印第安人會員	$0	$0
自付額	承保的福利無自付額	$0
全年共付額最大值		$250
終生最高限額	本計劃下的福利沒有終生最高限額	$0
住院服務住院患者	住院患者留住期間醫療上必要的設施收費、食宿、一般護理、輔助服務，包括手術室、重症監護室、處方藥、實驗室與放射科	無共付額
住院服務門診患者	醫療上必要的設施收費、一般護理、以及手術室、處方藥、實驗室、化學治療和放射科等輔助服務	除每次就診在門診部進行的物理、職業和語言治療的 $10 費用外，無共付額。急診醫療保健服務，每次就診收費 $15 (如會員住院，則免除)
專業服務	醫生看診、住院患者與門診患者的內科與外科服務	每次辦公室或家庭診視 $10 但下列情況除外醫院住院患者專業服務無共付額手術、麻醉治療、放射治療、化療或血液透析治療無共付額 24 個月大及以內的會員無共付額
門診患者服務	在醫生辦公室、手術中心或其他指定醫療機構	$10
預防性醫療保健服務	定期健康檢查、健康嬰兒護理、日常診斷測試與實驗室服務、免疫及無症狀疾病檢測服務。	無共付額
診斷性、X 光與實驗室服務**	實驗室服務、及對會員進行適當的評估、診斷與治療所需的診斷與放射治療服務。	無共付額
糖尿病護理**	對有醫療需求的注射胰島素糖尿病人、不注射胰島素糖尿病人與妊娠期糖尿病人的管理與治療的設備與用品，即使沒有處方也可提供這些項目。	每次辦公室就診 $10 共付額「處方計劃」部分所述處方的共付額
急診健康承保	24 小時突發、嚴重與意外疾病護理，含精神病篩選、檢查與治療；計劃內外需要立即診斷的傷情或病情	$15 共付額，如會員住院則免除
救護車服務	醫療上必要時的救護車交通服務	無共付額
處方藥品承保**	有執照的執業醫生所開的藥物	每張最多 90 天供應量的非品牌藥品處方，其共付額為 $10。每張最多 30 天供應量的多數品牌藥品的處方，或每張最多 90 天供應量的治療慢性病狀的品牌藥品的處方，其共付額為 $10。每張品牌藥品與等效的非品牌藥品的處方，其共付額為 $15。住院時提供的處方藥品無共付額。醫生辦公室或門診部提供的藥物無共付額。 FDA 核准的避孕藥與用品無共付額。
避孕用品	FDA 核准的藥物與植入裝置。	無共付額
耐用醫療設備**	適於家中使用的設備，如血糖監視儀、呼吸停止監測儀、哮喘有關設備與用品	無共付額
矯正器與修復器械**	由有執照的執業醫生指定的原裝和替換裝置。	無共付額
產婦護理	與產婦護理相關的專業和醫院服務	無共付額
計劃生育服務	自願計劃生育服務	無共付額
精神醫療保健	精神健康狀況的診斷與治療。包括但不限於治療嚴重精神疾病 (SMI) 的住院精神醫療保健服務。	無共付額
嚴重情緒紊亂 (SED) 服務	為治療本縣確定患有 SED 疾病的會員而提供的住院患者精神醫療保健服務。本計劃應提供所有醫療上必要的保險負擔的服務，直至縣精神健康部確認患有 SED 的兒童投保人的資格，並且縣精神健康部提供醫療上必要的服務來治療 SED。本計劃與縣精神健康部將協調服務，確保患有 SED 的會員獲得所有醫療上必要的服務及治療。該會員仍為 Healthy Kids HMO 計劃的會員，將繼續獲得本計劃提供的基本護理、專科護理及為與 SED 無關的疾病提供的所有其他服務。	無共付額
基本精神醫療保健服務	包括但不限於：對深受家庭功能失調或精神創傷之苦 (包括虐待兒童及忽視兒童、家庭暴力、家庭內物質濫用、離婚或喪親) 的兒童的治療。當對於兒童的健康及康復而言在醫療上必要時，家人可參與治療。此服務包括但不限於治療嚴重精神疾病 (SMI) 的門診精神醫療保健服務。	每次就診的費用為 $10
嚴重情緒紊亂 (SED)	為治療經本縣認定患有 SED 疾病的會員而提供的門診患者精神醫療保健就診服務。本計劃應提供所有醫療上必要的服務，直至縣精神健康部確認患有 SED 的兒童會員的資格，並且縣精神健康部提供醫療上必要的服務來治療 SED。本計劃與縣精神健康部將協調服務，確保患有 SED 的會員獲得所有醫療上必要的服務及治療。該會員仍為 Healthy Kids HMO 計劃的會員，將繼續獲得本計劃提供的基本護理、專科護理及為與 SED 無關的疾病提供的所有其他服務。	無共付額
酒精/藥物濫用住院治療	為清除體內有毒物質而住院治療	無共付額
門診患者酒精/ 藥物濫用治療	危機干預及醫療上必要的酒精或藥物濫用治療。	每次就診的費用為 $10
居家醫護服務	由醫療保健專業人員在住所提供的服務。	無共付額，但以下情況除外每次物理、職業與語言治療就診的費用為 $10
專業護理	有執照的特護療養院提供的服務。該福利限於每個福利年度最多 100 天	無共付額
物理、職業及語言治療**	治療可在診所或其他適當的門診機搆提供。	在門診機構提供時，每次就診的費用為 $10 住院患者治療無共付額
血液與血液製品**	包括住院與門診機構中血液與血液製品的處理、儲存與管理	無共付額
健康教育	包括個人衛生、行為與醫療保健的教育，及對醫療保健服務的最佳使用的建議	無共付額
診斷性 X 光及實驗室服務	放射治療服務、ECG、EEG、乳房ｘ光照射、其他診斷性實驗室服務、放射性檢測與實驗室測試。	無共付額
安寧療護	醫療上必要的專業照護；諮詢、藥物和用品；短期住院患者服務，用於鎮痛及系統管理；喪親服務、物理、語言及職業治療；醫療社會服務短期住院和暫緩護理	無共付額
器官移植	醫療上必要的器官及骨髓移植；捐獻者或潛在捐獻者的醫療與醫院費用；與獲取捐獻者器官有關的檢查費用與收費	無共付額
整形手術**	用於矯治由先天性缺陷、發育異常、創傷、感染、腫瘤或疾病造成的身體異常結構，以及用於改善身體機能或恢復正常容貌	無共付額
苯酮尿症 (PKU) **	PKU 的檢測與治療	無共付額
癌症臨床試驗	當會員的醫生建議會員參與試驗，並且會員符合一定要求時，承保會員參與的 I 至 IV 期癌症臨床試驗	每次辦公室就診 $10 共付額「處方藥品計劃」部分所述處方的共付額
California Children’s Services 計劃 (CCS)	CCS 是為患有某種身體殘障並且需要專科醫療護理的兒童提供治療的 California 醫療計劃。透過 CCS 計劃提供的服務由縣 CCS 辦公室協調。若會員的疾病被認定符合獲得 CCS 服務的條件，則該會員仍為 Healthy Kids HMO 計劃的會員，並繼續接受由計劃的服務提供者提供與符合 CCS 的疾病無關的醫療護理。會員將透過 CCS 專科網路提供者及/或 CCS 核准的專科中心獲得對 CCS 疾病的治療	無共付額
生物反饋	透過轉診，每個福利年最多 8 次就診	每次就診的費用為
助聽器/服務	聽力學評估、助聽器、用品、有關裝配、諮詢、調整、維修服務的就診
眼睛檢查/用品	眼睛檢查、鏡框與鏡片、低視力補充護理福利	每次就診的費用為 $5 鏡框補助最高 $100
隱形眼鏡	醫療上必要的隱形眼鏡應全額承保。	醫療上必要的隱形眼鏡無共付額。將提供 $110 的補助，以作為檢查費、隱形眼鏡評估費和選擇性隱形眼鏡的裝配費與材料費。隱形眼鏡僅限於每十二個月福利期內更換一次，福利期自每年 10 月 1 日開始。
白內障眼鏡及鏡片**	白內障手術後，用於替代眼睛水晶體的白內障眼鏡與鏡片、白內障隱形眼鏡或人工眼內晶體	無共付額
口腔外科	骨嵌塞 — 每顆牙牙根修復 — 每顆牙	$10
根管治療術	連同根管一起切除的牙根尖切除術原根管的再治療	每根管收費 $10
牙周病科	骨質或黏膜牙齦手術	每四分之一口腔收費 $10
齒冠與牙橋	烤瓷冠、金屬烤瓷冠、全金屬冠與金冠蓋體或 ¾ 齒冠連橋	每個齒冠或其他假牙收 $10 的費用
假牙	全上頜假牙全下頜假牙配卡環的局部丙烯酸上頜或下頜假牙帶鉻鈷合金舌杆及齶板、卡環及丙烯酸牙托的局部上頜或下頜假牙可移動的單側局部假牙實驗室牙膠假牙重做	每個收費 $10

*只為醫療上必要的服務提供福利
**如會員符合獲得 CCS 服務的條件，則 California Children’s Services (CCS) 計劃可能承保該等服務並承擔其費用。