福利摘要
下表是為了協助您瞭解 San Francisco Health Plan (SFHP) 所提供的服務。此表只是摘要。若要瞭解關於 承保福利和限制的詳細說明，請查閱 會員手冊。限制指 SFHP 將承保的費用和服務之上限。所有受承保的服務均沒有共付額。
福利摘要
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服務包括基本護理、專科護理、住院和門診醫療以及手術服務。
參保人支付: 無共付額
在診所、外科手術中心或其他指定機構。化學療法、透析及放射療法。
參保人支付: 無共付額
在住院期間有醫療需要的設施費用、食宿、一般護理、輔助服務 (包括手術室)、深切治療部、處方藥、實驗室和放射科。
參保人支付: 無共付額
治療設施費用、一般護理、輔助服務 (包括手術室)、處方藥、實驗室、化學療法和放射科。
參保人支付: 無共付額
透過加州兒童服務 (CCS) 為與 CCS 符合條件病症相關的福利提供的福利。
參保人支付: 無共付額
免疫、定期身體檢查、健兒門診、性傳染病檢測、細胞檢查、產前護理。
參保人支付: 無共付額
24 小時急診護理，包括精神病篩檢、檢查及治療，損傷或需要立即診斷的計劃內和計劃外的各種病症。
參保人支付: 無共付額
獲得醫療服務所必須的緊急交通工具，如救護車。如果不能乘坐汽車、公共汽車、火車或出租車參加醫療預約時，也提供非緊急醫療交通工具，如救護車、小型客貨車或輪椅。另外早期和定期篩檢、診斷和治療 (EPSDT) 計劃也為 21 歲以下的參保人提供參加醫療預約的非醫療交通工具，如汽車、出租車或公共汽車。
參保人支付: 無共付額
品牌藥：多數藥物提供 30 天的供應量，避孕藥及治療糖尿病、抑鬱、高血壓、哮喘、COPD 等慢性疾病的藥物提供 90 天的供應量；非專利藥：多數藥物提供 90 天的
供應量，含鴉片的止痛藥提供 30 天的供應量；糖尿病測試用品提供最多 100 天的供應量；同時也提供 FDA 批准的避孕藥物及裝置。住院藥物與醫生診所施用的藥物。
參保人支付: 無共付額
Carelon Behavioral Health 提供心理療法，提供臨床心理測驗以評估心理健康狀況，提供門診服務來監控藥物療法，並提供精神病學諮詢。撥打 Carelon Behavioral Health 的免費電話 1(855) 371-8117，讓我們協助您找到醫生。TTY 使用者可致電 1(800) 735-2929。
SFHP 承保與精神健康服務有關的門診實驗室、藥物、
用品及補充劑。
參保人支付: 無共付額
拐杖、輪椅、扶車及居家氧氣裝置等需由您的 SFHP 醫生授權並開處方才可得到。
參保人支付: 無共付額
治療性輻射服務、心電圖 (ECG)、腦電圖 (EEG)、乳腺 X 光照射圖像、其他診斷性實驗室與放射檢查以及為管理糖尿病而進行的實驗室檢查。
參保人支付: 無共付額
服務包括每年兩次的戒菸嘗試。兩次戒菸嘗試期間您無需休息。
符合條件的參保人獲得：
- 4 次個人、團體或電話諮詢服務，每次至少 10 分鐘，無需事先授權。
- SFHP 處方上 90 天的 FDA 批准的戒菸藥。對於某些戒菸藥物，您可能需要獲得事先授權。
參保人支付: 無共付額
治療包括應用行為分析與其他循證服務。這些服務已經經過評估並表明行之有效。
行為健康治療服務必須：
-
- 有治療需求；及
- 由持證醫生或持證心理醫生開具處方；及
- 經計劃批准；及
- 遵照參保人計劃批准的治療方案提供；
撥打 Carelon Behavioral Health 的免費電話 1(855) 371-8117，讓我們協助您找到醫生。TTY 使用者可以致電 1(800) 735-2929。
參保人支付: 無共付額
醫療專業照護 (非監護)；護士護理，家庭訪診，物理、職業和言語治療。
參保人支付: 無共付額
產前和產後護理、住院護理、母親住院期間及嬰兒出生後第一個月和下一個月的新生嬰兒護理。遺傳測試僅限於苯丙酮酸尿症 (PKU)。
參保人支付: 無共付額
諮詢、絕育手術、避孕藥、選擇性墮胎。
參保人支付: 無共付額
醫療專業照護；病房與膳食；X 光照射、化驗及其他輔助服務；醫療社會服務；藥品、藥物和醫療用品。專業護理由入院之日起開始受承保，最多承保至入院當月的下一個月。
參保人支付: 無共付額
為治療必須進行的腎移植手術；捐獻者或潛在捐獻者的醫療與住院費用；獲取捐獻者器官的檢查費用與收費。
參保人支付: 無共付額
健康教育材料及課程。
參保人支付: 無共付額
醫療專業照護；諮詢、藥物和用品；短期住院治療以控制疼痛和系統管理；喪親服務；物理、語言及職業治療；醫療社會服務短期住院和臨時看護。
參保人支付: 無共付額
聽力評估、助聽器、用品、上門安裝、諮詢、調整及維修服務。
參保人支付: 無共付額
透過 American Specialty Health, Inc. （California 的 ASH Plans） 向18 歲及以上的會員提供福利。要透過 California 的 ASH Plans 尋找脊柱按摩服務提供者，請到訪 ashlink.com/ash/sfhp，或致電1-800-678-9133 或 1-877-710-2746 TDD/TTY。僅治療背部與頸部疼痛。
參保人支付: 無共付額
21 歲以下的兒童享受的眼科福利包括驗光師每 24 個月提供一次的眼科檢查。鏡框與鏡片獲承保。
21 嵗及以上的成年人的眼科福利包括每 24 個月接受一次驗光師提供的眼科檢查。鏡框與鏡片不獲承保。
由於糖尿病會帶來視力風險，因此患有糖尿病的 San Francisco Health Plan 參保人有必要定期進行眼科檢查。糖尿病患者每 12 個月可以接受一次 VSP 驗光師提供的常規散瞳眼科檢查，該檢查每年享受一次承保。
眼專科醫師提供的有治療需要的檢查沒有次數限制，任何參保人接受的異常視網膜檢查亦無限制。
參保人支付: 無共付額
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