Основные сведения о предварительном одобрении и управлении использованием (UM)

Мы хотим, чтобы Вам предоставлялся весь необходимый медицинский уход именно тогда, когда Вы в этом нуждаетесь. Иногда, прежде чем Вы сможете получить определенное медицинское обслуживание, Вашему врачу необходимо обратиться за одобрением в рамках San Francisco Health Plan (SFHP). Это называется предварительным одобрением. Предварительное одобрение может касаться участников планов SFHP, SFHP Care Plus (HMO D-SNP) и Healthy Workers HMO.

Что такое предварительное одобрение?

Предварительное одобрение позволяет убедиться, что получаемая Вами медицинская помощь необходима по медицинским показаниям. Предварительное одобрение означает, что Ваш поставщик требует от SFHP утвердить определенные услуги до их получения.

В их число могут входить:

• некоторые анализы и процедуры;
• госпитализации;
• специализированный уход;
• использование медицинского оборудования;
• некоторые лекарственные препараты, назначаемые врачом;
• медицинское обслуживание вне сети поставщиков SFHP;
• долговременный уход или специальное оборудование.

Чтобы найти список услуг, которые требуют предварительного одобрения, воспользуйтесь средством поиска кодов Code Lookup.

Что такое управление использованием (UM)?

Управление использованием медицинских услуг — это то, как SFHP рассматривает запросы на уход и услуги.

Лицензированные медсестры и врачи будут проверять запросы, чтобы убедиться, что уход:

• необходим по медицинским показаниям;
• соответствует Вашему состоянию;
• покрывается Вашим страховым планом.

Мы принимаем решения исходя из медицинских потребностей и Вашего страхового покрытия.

SFHP не выдает никому денежного вознаграждения за отклонение запроса на покрытие. У сотрудников отдела UM или отдельных консультантов нет финансовых стимулов для принятия решения, которое приводит к отказу в покрытии.

Каков порядок принятия решений в ходе UM

Для принятия решения в отношении UM наши клинические специалисты используют:

• национальные медицинские рекомендации;
• клинические рекомендации, основанные на фактических данных;
• профессиональные стандарты медицинского обслуживания;
• Вашу медицинскую информацию;
• Ваше страховое покрытие.

При необходимости мы можем обратиться к Вашему поставщику медицинских услуг за более подробной информацией о Вашем запросе.

Как ознакомиться с клиническими рекомендациями

Рекомендации страховых плано Medicare и Medi-Cal общедоступны. Вы также можете найти инструкции и правила внутреннего страхового покрытия SFHP, включая рекомендации по медицинскому обслуживанию MCG, в сети: Medical Criteria.

Рекомендации MCG — это независимые правила по медицинскому обслуживанию, которые мы используем при принятии решений о покрытии. Для их просмотра выполните следующие действия.

Шаг 1: Щелкните здесь чтобы найти рекомендации по медицинскому обслуживанию MCG. Ознакомьтесь с условиями предоставления информации и примите условия и положения сайта.
Шаг 2: Заполните информационную форму пользователя.
Шаг 3: Чтобы продолжить, пройдите процесс подтверждения личности.
Шаг 4: Нажмите на значок со стрелкой, чтобы развернуть список рекомендаций в группе содержимого.
Шаг 5: Нажмите на название рекомендаций, которые Вы хотите просмотреть.

Какие рекомендации использовались для рассмотрения моего запроса?

Вы можете в точности узнать у нас, какие рекомендации мы использовали при рассмотрении Вашего запроса. Мы предоставим их Вам бесплатно по электронной или обычной почте.

Чтобы узнать, какие рекомендации использовались при проверке, позвоните в службу поддержки клиентов.

• Для участников планов SFHP Medi-Cal и Healthy Workers HMO: звоните в отдел обслуживания участников SFHP по номеру 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (бесплатно) или 711 (TTY), с понедельника по пятницу с 8:00 утра до 5:00 вечера.
• Для участников плана SFHP Care Plus (HMO D-SNP): звоните в отдел обслуживания участников SFHP Care Plus по телефону 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (бесплатно) или 711 (TTY), с 8:00 утра до 8:00 вечера.

Отдел обслуживания участников плана SFHP Care Plus работает семь дней в неделю с октября по март, а с апреля по сентябрь имеет выходные дни в субботу и воскресенье.

Когда я получу решение о своем лечении?

Запросы рассматриваются как можно быстрее, исходя из срочности ситуации со здоровьем.

Мы следуем правилам штата и федеральным правилам для проверки запросов.

• Срочные запросы рассматриваются в течение 72 часов или быстрее, если возможна угроза здоровью
• Стандартные запросы рассматриваются в течение 7 календарных дней

Вы и Ваш поставщик медицинских услуг получите письменное уведомление о нашем решении.

Что произойдет, если мое лечение не будет одобрено?

Если запрос отклонен, Вы получите письмо, в котором будет указано:

• медицинское обоснование принятого решения;
• клинические рекомендации, которые мы использовали;
• как подать апелляцию;
• как потребовать быстрого рассмотрения апелляции, если необходимо;
• как обратиться за помощью.

Вы имеете право оспорить наше решение. Отдел обслуживания участников плана может помочь Вам разобраться в вариантах подачи апелляции.

Требуется помощь? SFHP всегда готов помочь Вам!

Не знаете, требуется ли предварительное одобрение, или хотите подать апелляцию? Вы можете обратиться к своему врачу или позвонить в отдел обслуживания участников.

• Для участников планов SFHP Medi-Cal и Healthy Workers HMO: звоните в отдел обслуживания участников SFHP по номеру 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (бесплатно) или 711 (TTY), с понедельника по пятницу с 8:00 утра до 5:00 вечера.
• Для участников плана SFHP Care Plus (HMO D-SNP): звоните в отдел обслуживания участников SFHP Care Plus по телефону 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (бесплатно) или 711 (TTY), с 8:00 утра до 8:00 вечера.

Отдел обслуживания участников плана SFHP Care Plus работает семь дней в неделю с октября по март, а с апреля по сентябрь имеет выходные дни в субботу и воскресенье.

Вы можете бесплатно получить помощь на вашем языке с помощью SFHP. Если Вам необходима языковая поддержка для разговора об UM или на другие темы, Вы имеете право воспользоваться услугой переводчика.

В нерабочее время сотрудники могут получать защищенные голосовые сообщения, факсы и электронные письма. Мы ответим на сообщения на следующий рабочий день. Если мы получим сообщение после полуночи с понедельника по пятницу, мы ответим в тот же рабочий день.

Результаты программы предварительного одобрения

Мы проверяем результаты применения процедуры предварительного одобрения, чтобы убедиться, что она является справедливой и своевременной.

Мы отслеживаем:

• сколько запросов мы получаем;
• сколько времени требуется нам для принятия решения;
• какова частота утверждения или отказа в запросах

Чтобы увидеть сводную информацию о наших результатах, просмотрите отчет о показателях программы предварительного одобрения Отчет о показателях программы предварительного согласования. Мы обновляем эти отчеты каждый год.