理解事先授權與利用管理 (UM)
我們希望您能在需要時獲得所需的醫療照護。有時您的醫生需向 San Francisco Health Plan (SFHP) 申請核准，您才能接受特定醫療服務。這稱為事先授權。事先授權適用於 SFHP、SFHP Care Plus (HMO D-SNP) 以及 Healthy Workers HMO 會員
什麼是事先授權？
事先授權確保您接受的醫療服務符合醫療需求。此程序要求您的醫療服務提供者在您接受特定服務前，先向 SFHP 申請核准。
這些服務可能包括：
- 特定健康檢測與醫療程序
- 住院
- 專科護理
- 醫療設備
- 醫生開立之特定藥物
- SFHP 醫療服務提供者網絡外的醫療照護
- 長期照護或特殊設備
欲查詢需事先授權的服務清單，請使用我們的代碼查詢工具： 代碼查詢。
何謂利用管理 (UM)？
利用管理是 SFHP 審核醫療照護與服務申請的方式。
持照護理師與醫生將審核申請，確保醫療照護符合以下條件：
- 具醫療必要性
- 適合您的病情
- 符合您保險計劃的給付範圍
我們依據醫療需求與您的保險給付規則做出決策。
SFHP 不會因拒絕給付申請而給予任何人金錢獎勵。UM 人員或獨立顧問在做出導致給付被拒的決策時，亦不存在任何財務誘因。
如何做出 UM 決定
為做出 UM 決定，我們的臨床審查員會將參考：
- 國家健康指南
- 循證臨床指南
- 專業醫療照護標準
- 您的健康資訊
- 您的保險給付範圍
如有需要，我們可能會向您的醫療服務提供者索取更多申請細節。
如何查閱臨床指南
Medicare 和 Medi-Cal 指南均公開可查。 您亦可於線上查閱 SFHP 的內部給付指南與政策，包括 MCG 照護指南： 醫療準則。
MCG 指南為獨立照護準則，用於制定給付決策。查閱步驟如下：
第 1 步： 點選此處查找 MCG 照護指南。閱讀免責聲明並接受條款與條件。
第 2 步： 填寫使用者資訊表。
第 3 步： 完成驗證過程以繼續。
第 4 步： 點選箭頭圖示展開內容組中的指南清單。
第 5 步： 點選您想檢視的指南。
審核我的申請時採用了哪些指南？
您可向我們索取審核您的申請時所採用的具體指南。我們將免費透過電子郵件或郵寄方式提供。
如需索取審核所採用的指南，請致電客戶服務部
- 如果您是 SFHP Medi-Cal 和 Healthy Workers HMO 會員：請致電 SFHP 客戶服務部，電話號碼為 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (免費)，或711 (TTY)，服務時間為上午 8:00 至晚上 8:00。
- 如果您是 SFHP Care Plus (HMO D-SNP) 會員：請致電 SFHP Care Plus 客戶服務部，電話號碼為1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (免費)，或 711 (TTY)，服務時間為上午 8:00 至晚上 8:00。
SFHP Care Plus 客戶服務部於 10 月至 3 月期間每週七日開放，4 月至 9 月期間週六及週日休息。
何時能獲得醫療照護的決定？
我們將根據醫療緊急程度盡快審核申請。
審核申請時，我們遵循州級與聯邦法規：
- 緊急申請將於 72 小時內審核，若健康可能受威脅則加速處理
- 標準申請將於 7 個日曆日內審核
您與您的醫療服務提供者將收到書面通知，獲悉我們的決定。
若我的醫療申請未獲核准會如何？
若申請遭拒，您將收到一封載明以下事項的信函：
- 有關決定的理由
- 我們援引的臨床指南
- 如何提出上訴
- 必要時如何申請快速上訴
- 如何尋求協助
您有權對我們的決定提出上訴。客戶服務部門可協助您了解上訴選項。
需要幫助？SFHP 隨時為您服務！
不確定是否需要事先授權或需要提出上訴？您可以諮詢您的醫生或致電客戶服務部。
- 如果您是 SFHP Medi-Cal 和 Healthy Workers HMO 會員：請致電 SFHP 客戶服務部，電話號碼為 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (免費)，或711 (TTY)，服務時間為上午 8:00 至晚上 8:00。
- 如果您是 SFHP Care Plus (HMO D-SNP) 會員：請致電 SFHP Care Plus 客戶服務部，電話號碼為1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (免費)，或 711 (TTY)，服務時間為上午 8:00 至晚上 8:00。
SFHP Care Plus 客戶服務部於 10 月至 3 月期間每週七日開放，4 月至 9 月期間週六及週日休息。
透過 SFHP，您可免費獲得語言協助。若需語言輔助來討論 UM 或其他問題，您有權要求提供口譯服務。
非辦公時間，工作人員可接收安全語音郵件、傳真和電子郵件。我們將於下個工作日回覆訊息。若於週一至週五午夜後收到訊息，我們會在該工作日當天進行回覆。
事先授權計畫成效
我們定期檢視事先授權流程的運作狀況，確保其公平且及時。
我們追蹤以下指標：
- 申請案件數量
- 決策所需時間
- 核准與駁回比例
欲查閱評估摘要，請參閱 事先授權計畫成效報告。
此報告每年更新一次。