Comprender la Autorización previa y la Gestión de la utilización (UM)

Queremos asegurarnos de que obtenga la atención que necesita cuando la necesita. A veces, su médico debe solicitar la aprobación de San Francisco Health Plan (SFHP) antes de que usted pueda recibir cierta atención. Esto se conoce como autorización previa. La autorización previa se puede aplicar a miembros de SFHP, SFHP Care Plus (HMO D-SNP) y Healthy Workers HMO.

¿Qué es la autorización previa?

La autorización previa garantiza que la atención médica que recibe es médicamente necesaria. Autorización previa significa que su proveedor le solicita a SFHP que apruebe ciertos servicios antes de que usted los reciba.

Estos pueden incluir:

• Algunas pruebas y procedimientos médicos
• Hospitalizaciones
• Atención de especialidad
• Equipo médico
• Ciertos medicamentos recetados por su médico
• Atención fuera de la red de proveedores de SFHP
• Atención a largo plazo o equipos especiales

Para encontrar una lista de los servicios que necesitan autorización previa, visite nuestra herramienta de búsqueda de códigos.

¿Qué es la Gestión de utilización (UM)?

La Gestión de utilización es la forma en que SFHP revisa las solicitudes de atención y servicios. Los enfermeros y médicos con licencia verificarán las solicitudes para asegurarse de que la atención sea:

• Médicamente necesaria
• Adecuada para su afección
• Cubierta por los beneficios de su plan

Tomamos decisiones basadas en las necesidades médicas y sus reglas de cobertura. SFHP no otorga recompensas monetarias a nadie por negar una solicitud de cobertura. No existen incentivos financieros para que el personal de UM o consultores independientes tomen una decisión que conduzca a la denegación de la cobertura.

Cómo se toman las decisiones de UM

Para tomar una decisión de UM, nuestros revisores clínicos utilizan:

• Directrices nacionales de salud
• Directrices clínicas basadas en la evidencia
• Estándares profesionales de atención
• Su información de salud
• Su cobertura de beneficios

Si fuese necesario, podemos pedirle a su proveedor más detalles acerca de su solicitud.

Cómo ver las directrices clínicas

Las directrices de Medicare y Medi-Cal están a disposición del público. También puede encontrar las directrices y políticas de cobertura internas de SFHP, incluidas las directrices de atención MCG, en línea: Criterios médicos.

Las directrices MCG son pautas de atención independientes que usamos para tomar decisiones de cobertura. Para verlas, siga estos pasos:

Paso 1: Haga clic aquí para encontrar las directrices de atención MCG. Lea el descargo de responsabilidad y acepte los términos y condiciones.
Paso 2: Complete el formulario de Información del usuario.
Paso 3: Complete el proceso de verificación para continuar.
Paso 4: Haga clic en el ícono de la flecha para expandir la lista de directrices en el grupo de contenido.
Paso 5: Haga clic en la directriz que desea ver.

¿Qué directrices se usaron para mi revisión?

Puede solicitarnos las directrices exactas que usamos para revisar su solicitud. Se lo proporcionaremos sin costo por correo electrónico o correo postal.

Para solicitar las directrices utilizadas para su revisión, llame a Servicio al Cliente.

• Para miembros de SFHP Medi-Cal y Healthy Workers HMO: Llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), o al 711 (TTY), de lunes a viernes, de 8:00am a 5:00pm.
• Para miembros de SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Llame a Servicio al Cliente de SFHP Care Plus al 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (llamada gratuita), o 711 (TTY), de 8:00am a 8:00pm.

Servicio al Cliente de SFHP Care Plus está abierto los siete días de la semana de octubre a marzo, y cerrado los sábados y domingos de abril a septiembre.

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi atención?

Revisamos las solicitudes lo más rápido posible en función de la urgencia médica. Nos regimos por las reglas estatales y federales para revisar las solicitudes:

• Revisamos las solicitudes urgentes en un plazo de 72 horas o más rápido cuando la salud podría estar en riesgo
• Revisamos las solicitudes estándar en un plazo de 7 días calendario

Usted y su proveedor recibirán un aviso por escrito de nuestra decisión.

¿Qué sucede si no se aprueba mi atención?

Si una solicitud es denegada, usted recibirá una carta que le indicará:

• Las razones de la decisión
• La directriz clínica que utilizamos
• Cómo solicitar una apelación
• Cómo solicitar una apelación rápida, en caso de ser necesario
• Cómo pedir ayuda

Usted tiene el derecho de apelar nuestras decisiones. Servicio al Cliente puede ayudarle a entender las opciones de apelación.

¿Necesita ayuda? SFHP está aquí para usted

¿No está seguro de si necesita autorización previa o desea presentar una apelación? Puede consultarle a su médico o llamar a Servicio al Cliente.

• Para miembros de SFHP Medi-Cal y Healthy Workers HMO: Llame a Servicio al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), o al 711 (TTY), de lunes a viernes, de 8:00am a 5:00pm.
• Para miembros de SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Llame a Servicio al Cliente de SFHP Care Plus al 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (llamada gratuita), o 711 (TTY), de 8:00am a 8:00pm.

Servicio al Cliente de SFHP Care Plus está abierto los siete días de la semana de octubre a marzo, y cerrado los sábados y domingos de abril a septiembre.

Con SFHP, puede recibir ayuda en su idioma sin costo. Si necesita apoyo lingüístico para hablar sobre la UM u otras preguntas, tiene derecho a conseguir un intérprete.

Después del horario de atención, el personal puede recibir mensajes de voz, fax y correo electrónico seguros. Responderemos a los mensajes el siguiente día hábil. Si recibimos un mensaje después de la medianoche de lunes a viernes, le responderemos el mismo día hábil.

Resultados del Programa de autorización previa

Revisamos cómo funciona nuestro proceso de autorización previa para asegurarnos de que sea justo y oportuno.
Hacemos un seguimiento de:

• Cuántas solicitudes recibimos
• Cuánto tiempo nos lleva tomar una decisión
• Con qué frecuencia aprobamos o denegamos las solicitudes

Para ver un resumen de nuestros hallazgos, visite Informe de métricas del programa de autorización previa. Actualizamos estos informes cada año.