Beneficios y servicios cubiertos
Evidencia de Cobertura
Debe consultar la Evidencia de Cobertura para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de cobertura. Existe una errata en el Comprobante de Cobertura para 2026.
Consulte el Aviso sobre la Nueva Ley de Protección al Consumidor (AB72) para conocer más acerca de la protección para facturas médicas inesperadas.
Nota: No hay copagos por visitas preventivas o para miembros menores de 24 meses de edad para exámenes de niño sano o visitas al consultorio. No hay copagos para miembros que se han documentado que son nativos de Alaska o nativos americanos.
Resumen de beneficios
El cuadro de Resumen está diseñado para ayudarle a comparar los beneficios de la cobertura y es únicamente un resumen. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener una descripción detallada de los beneficios y limitaciones de la cobertura.
| Beneficios | Servicio cubierto | El miembro paga |
|---|---|---|
| Servicios de ambulancia | Transporte en ambulancia cuando sea médicamente necesario | Sin copago |
| Servicios de salud conductual | Servicios de hospitalización y ambulatorios proporcionados a través de Carelon Behavioral Health con derivación. | Sin copago |
| Deducibles | Sin deducibles | |
| Servicios de diagnóstico de laboratorio y rayos X | Servicios radiológicos terapéuticos, ECG, EEG, mamografía, otras pruebas diagnósticas de laboratorio y radiología, pruebas de laboratorio para el tratamiento de la diabetes. | Sin copago |
| Equipo médico duradero | Equipo adecuado para uso en el hogar, como monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, equipo y suministros relacionados con el asma | Sin copago |
| Cobertura de atención de emergencia | Atención las 24 horas por enfermedad, lesión o afección súbita, grave e inesperada que requiera diagnóstico inmediato dentro y fuera del plan |
Sin copago |
| Exámenes de la vista/Materiales Con cobertura de su plan de la vista (Vision Service Plan) |
Exámenes anuales para determinar la necesidad de lentes correctores | $10 por examen de la vista $25 por marcos de menos de $75 cada 24 meses (el miembro es responsable por el monto de más de $75) |
| Educación de salud | Materiales para la educación de salud | Sin copago (sin límites) |
| Audífonos/Servicios | Evaluaciones audiológicas, ayuda auditiva, materiales, visitas para acondicionamiento, orientación, ajustes, reparaciones | Sin copago |
| Servicios de salud en el hogar | Atención especializada médicamente necesaria (no asistencial); visitas al hogar, fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, hasta 100 días por año. |
Sin copago |
| Centro de cuidados paliativos | Atención especializada médicamente necesaria; asesoría; medicamentos y suministros; atención hospitalaria a corto plazo para el manejo de sistema y control del dolor; servicios de asistencia por duelo; servicios de ama de casa fisioterapia, terapia del habla y ocupacional; servicios sociales médicos; atención de corto plazo y servicios de cuidados temporales para pacientes hospitalizados | Sin copago |
| Servicios de hospitalización | Habitación y alimentación, atención general de enfermería y servicios auxiliares, que incluyen sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos con receta, laboratorio y radiología durante la permanencia en el hospital | Sin copago |
| Máximo vitalicio | Ilimitado | |
| Aparatos ortopédicos y prótesis | Aparatos ortopédicos y prótesis según los prescriban los proveedores del SFHP | Sin copago |
| Límite de desembolso directo | $5,000 | |
| Servicios para pacientes ambulatorios | Quimioterapia, diálisis, cirugía, anestesiología, radiación y cobro asociado del centro médicamente necesario | Sin copago |
| Cobertura de medicamentos recetados | Los medicamentos con receta médica tienen cobertura de acuerdo con el Formulario de SFHP. | $5 de copago por receta para medicamentos genéricos
$10 de copago por receta para medicamentos de marca Sin copago por medicamentos y dispositivos anticonceptivos aprobados por la FDA |
| Servicios profesionales | Hospital autorizado, centro de enfermería calificada, centro de cuidados paliativos (centro de atención de enfermos terminales), centro de salud conductual; clínica o visita médica en el hogar | Sin copago |
| Terapias de rehabilitación Paciente hospitalizado |
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla | Sin copago |
| Terapias de rehabilitación Paciente ambulatorio |
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla según sea médicamente necesario | Sin copago |
| Centros de enfermería especializada | Atención especializada médicamente necesaria; alojamiento y comidas; rayos X, laboratorio y otros servicios auxiliares; servicios sociales médicos; medicamentos, fármacos y suministros, Servicios de enfermería especializada están cubiertos desde el día de admisión y están limitados a 100 días durante cualquier año de beneficios. | Sin copago |
| Servicios para dependencia química y trastornos por consumo de sustancias |
– Visitas para pacientes ambulatorios para intervención de crisis – Servicios de desintoxicación, para dependencia química y trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios – Intervención en crisis y tratamiento de abuso de alcohol o drogas según sea médicamente necesario |
$0
Sin copagos |
| Trasplantes | Trasplante de médula ósea y de órganos médicamente necesarios; Gastos hospitalarios y médicos de un donante o posible donante; gastos de pruebas y cargos asociados con la obtención del órgano del donante | Sin copago |
| Transportation Services | San Francisco Health Plan (SFHP) Healthy Workers HMO members have access to non-emergency medical transportation (NEMT). NEMT is available when you are not able to use public transportation to get to health visits. NEMT uses an ambulance, gurney/litter van, wheelchair van, or air transport. NEMT helps members who need support getting in and out of their vehicle and/or need medical supervision during the trip. Non-Medical Transportation (NMT) is not a Healthy Workers HMO benefit. | No co-payment |