Информация по жалобам и апелляциям
Сообщить о проблеме или подать жалобу или апелляцию
Подать жалобу можно ШЕСТЬЮ способами
- Через Интернет, заполнив эту форму жалобы.
- Если у вас возникли вопросы, позвоните в Отдел обслуживания участников SFHP:
- Если вы являетесь участником SFHP Medi-Cal и (или) SFHP Healthy Workers HMO, позвоните по номеру 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (бесплатно) или наберите 711 (TTY), с понедельника по пятницу, с 8:00am до 5:00pm.
- Если вы являетесь участником плана SFHP Care Plus, позвоните по телефону 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (бесплатно) или наберите номер 711 (TTY). Отдел обслуживания участников плана SFHP Care Plus работает с 8:00am до 8:00pm без выходных с октября по март и с 8:00am до 8:00pm с понедельника по пятницу в период с апреля по сентябрь.
- Вы также можете подать жалобу лично.
- Наш центр обслуживания находится по адресу: 550 Kearny Street, Lower Level, San Francisco, CA 94108. График работы: пн. – ср. и пт. с 8:30am –до 5:00pm; чт. с 8:30am до 3:00pm. Чтобы записаться на прием, позвоните по номеру 1(415) 777-9992.
- Изложите проблему в письме и отправьте его в San Francisco Health Plan. Адрес можно найти в разделе сайта Контактная информация, или вы можете позвонить в Отдел обслуживания участников SFHP по указанному выше телефону.
- Скачайте и заполните Форму жалобы на своем языке:
- 6. Вы также можете подать претензию непосредственно через врача. Для подачи претензий и апелляций поставщиком медицинских услуг или другим третьим лицом от вашего имени требуется ваше согласие. Попросите поставщика медицинских услуг или третье лицо заполнить Форму согласия на подачу претензии и апелляции, если они подают претензию или апелляцию от вашего имени.
Форма согласия на подачу претензии и апелляции:
Разрешение спорных ситуаций
San Francisco Health Plan хочет, чтобы вы получали самую качественную медицинскую помощь и обслуживание. Мы будем рады получить ваш отзыв о том, что вы довольны предоставляемым вам медицинским обслуживанием, и, если вам требуется помощь, мы также хотим помочь вам в решении возможных проблем.
При возникновении проблемы следует постараться решить ее, как только вы ее обнаружите. Лучшим способом оперативно решить проблему может стать разговор с семейным врачом (PCP) или другими поставщиками медицинских услуг.
Если у вас возникли вопросы, позвоните в Отдел обслуживания участников SFHP.
Если вы являетесь участником плана SFHP Medi-Cal и (или) SFHP Healthy Workers HMO, звоните по номеру 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (бесплатно) или набирайте 711 (TTY), с понедельника по пятницу, с 8:00am до 5:00pm.
Если вы являетесь участником плана SFHP Care Plus, позвоните по телефону 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (бесплатно) или наберите номер 711 (TTY).Отдел обслуживания участников плана SFHP Care Plus работает с 8:00am до 8:00pm без выходных с октября по март и с 8:00am до 8:00pm с понедельника по пятницу в период с апреля по сентябрь.
Мы постараемся помочь вам в решении проблемы. Если ситуация все-таки не разрешится, вы можете направить формальную жалобу или «претензию».
Порядок подачи и рассмотрения жалоб и апелляций
Если вы не согласны с решением, вынесенным в отношении вашего лечения, вы можете подать апелляцию.
Если вы являетесь участником программы Medi-Cal, вы можете подать апелляцию в течение 60 дней с даты, указанной на «Уведомлении о решении». Но если вы в настоящее время проходите лечение и желаете его продолжить, вам необходимо подать апелляцию в течение 10 дней от даты, указанной на штемпеле данного письма, или от даты получения письма вами, ИЛИ до наступления даты, когда, по информации, предоставленной вашим планом медицинского страхования, предоставление услуг будет прекращено. При подаче запроса на апелляцию вы обязаны сообщить, что хотите продолжать лечение.
Если вы являетесь участником программы Healthy Workers HMO, вы можете подать апелляцию в течение 180 дней с даты, указанной на «Уведомлении о решении». Обратитесь в San Francisco Health Plan, чтобы уточнить порядок оформления апелляции по телефону, в письменной или в электронной форме.
Если вы являетесь участником SFHP Care Plus, для подачи апелляции вам предоставляется 65 дней от даты, указанной на письме с «Решением о покрытии».
San Francisco Health Plan обязан предоставить вам ответ в течение 30 дней. Если вы отправляете апелляцию по Части B или Части D программы Medicare, вы получите ответ в течение 7 дней.
В течение этого срока вы должны получить письмо с «Уведомлением о решении по апелляции» или «Решением о покрытии». В нем будет содержаться информация о принятом планом решении.
Если вы полагаете, что ожидание в течение 30 дней может причинить вред вашему здоровью, ответ может быть предоставлен вам в течение 72 часов. При подаче апелляции сообщите, почему ожидание навредит вашему здоровью. Убедитесь, что ваш запрос содержит требование о «рассмотрении апелляции в ускоренном порядке».
Управление омбудсмена Medi-Cal
Если вы являетесь участником Medi-Cal или SFHP Care Plus и столкнулись с трудностями в получении услуг или у вас возникли другие жалобы, у вас также есть право обратиться в Управление омбудсмена при Департаменте медицинского обслуживания или в Департамент социального обеспечения штата California и подать запрос на независимое слушание дела в суде штата. Независимое слушание в суде штата представляет собой административную процедуру, в ходе которой участники, подающие претензию, могут представить свое дело непосредственно администрации штата California для вынесения решения.
Обратиться в Управление омбудсмена можно по бесплатному номеру 1(888) 452-8609. Номер TTY: 1(800) 952-8349. График работы: пн. – пт., с 8:00am до 5:00pm, закрыто в дни государственных праздников.
Вы можете запросить Слушание в суде штата, позвонив по номеру 1(800) 743-8525 или номеру TTY 1(800) 952-8349. Запрос на слушание в суде штата можно также подать следующими способами:
- Вы можете запросить слушание через веб-сайт CDSS.CA.GOV
- Вы можете заполнить настоящую форму и отправить ее по ФАКСУ в отдел слушаний штата по бесплатному номеру 1-833-281-0903
- Вы можете заполнить настоящую форму и отправить ее электронной почтой на адрес [email protected]
(Примечание: если вы отправляете письмо по электронной почте, вам следует понимать, что существует риск перехвата письма посторонними лицами. Возможно, для отправки запроса стоит выбрать более защищенный способ.)
- Запрос на слушание в суде штата также можно отправить почтой на адрес:
California Department of Social Services
State Hearings Division
744 P Street, MS 9-17-433
Sacramento, CA 95814
Когда вы пишете письмо с просьбой о проведении слушания в суде штата, обязательно укажите свое имя, адрес, номер телефона, номер социального страхования и причину, по которой вы подаете такой запрос. Если вы пользуетесь чьей-либо помощью при оформлении запроса на Слушание в суде штата, необходимо указать в форме или письме имя, адрес и телефон этого лица. Если вам требуется помощь бесплатного устного переводчика, сообщите нам, на каком языке вы говорите.
После отправки запроса на Слушание для вынесения решения по вашему делу и отправки вам ответа может потребоваться до 90 дней. Если вы считаете, что такое длительное ожидание может подвергнуть существенному риску вашу жизнь, здоровье или возможность получить, сохранить или восстановить дееспособность в полном объеме, попросите своего врача или San Francisco Health Plan написать соответствующее письмо. В письме должна быть изложена причина, по которой ожидание вынесения решения по вашему делу в течение 90 дней может подвергнуть существенному риску вашу жизнь, здоровье или возможность получить, сохранить или восстановить дееспособность в полном объеме. В этом случае следует подать запрос на ускоренное слушание и предоставить письмо с запросом на слушание.
Если вы являетесь участником плана SFHP Care Plus, вы можете также позвонить в Программу консультирования по вопросам медицинского страхования и защиты интересов (HICAP) по номеру телефона 1(800) 434-0222. Вы также можете позвонить в программу помощи в рассмотрении жалоб участников Medicare Medi-Cal по номеру 1(855) 501-3077. Также можно позвонить на Горячую линию программы Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Номер для пользователей TTY: 1(877) 486-2048.
Важная информация от California Department of Managed Health Care (Департамент социального обеспечения штата Калифорния)
Департамент социального обеспечения штата California отвечает за регулирование работы планов медицинского страхования. Если у вас есть претензия к вашему плану медицинского страхования, прежде чем обращаться в департамент, вам следует позвонить в свой страховой план по телефону 1(800) 288-5555 или 1(415) 539-2273 (для участников SFHP Care Plus) и воспользоваться внутренней процедурой подачи претензии. Использование процедуры рассмотрения претензий не отменяет потенциально доступных вам юридических прав или средств правовой защиты. Чтобы получить помощь в отношении претензии, связанной с экстренной ситуацией, претензии, которая не была удовлетворительно разрешена вашим планом медицинского страхования, или претензии, оставшейся неразрешенной в течение более 30 дней, вы можете позвонить в Департамент. Вы также можете иметь право на проведение Независимой медицинской экспертизы (IMR). Если вы отвечаете критериям для подачи запроса о проведении IMR, в рамках IMR будет осуществлен беспристрастный разбор медицинских решений, принятых планом страхования в отношении наличия медицинских показаний для услуги или лечения, решений по оплате методов лечения, имеющих экспериментальный или исследовательский характер, и споров по поводу оплаты услуг экстренной или неотложной медицинской помощи. Департамент также предлагает бесплатную телефонную линию (1-888-466-2219) и линию TDD (1-877-688-9891) для лиц с нарушениями слуха и речи. На веб-сайте Департамента по адресу www.dmhc.ca.gov представлены формы жалоб, заявлений на проведение IMR и инструкции по их заполнению.