Información sobre quejas y apelaciones
Informar un problema o presentar una queja o apelación
Hay SEIS formas de presentar una queja
- En línea llenando este Formulario de queja.
- Si necesita ayuda o tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de SFHP:
- Si es miembro de SFHP Medi-Cal o de SFHP Healthy Workers HMO, comuníquese al 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (llamada gratuita), o al 711 (TTY), de lunes a viernes, de 8:00am–5:00pm.
- Si es miembro de SFHP Care Plus, comuníquese al 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (llamada gratuita), o al 711 (TTY). Servicio al Cliente de SFHP Care Plus está disponible de 8:00am-8:00pm, los 7 días de la semana, de octubre a marzo; y de 8:00am- 8:00pm, de lunes a viernes, de abril a septiembre.
- También puede presentar una queja en persona.
- La dirección de nuestro Centro de Servicio es 550 Kearny Street, Lower Level, San Francisco, CA 94108. El horario de atención es de lunes a miércoles y viernes de 8:30am – 5:00pm; jueves de 8:30am – 3:00pm. Llame al 1(415) 777-9992 para programar una cita.
- Escriba una carta describiendo el problema y envíela por correo a San Francisco Health Plan. Para obtener una dirección, visite nuestra página Contáctenos (Contact Us) o llame a Servicio al Cliente de SFHP a uno de los números de teléfono que figuran arriba.
- Descargue y complete un formulario de queja en su idioma:
- Usted también puede presentar una queja directamente a través del consultorio de su médico. Las quejas y apelaciones presentadas por el proveedor u otro tercero en su nombre necesitan su consentimiento. Pídale al proveedor o a un tercero que llene el Formulario de consentimiento para quejas y apelaciones si está presentando una queja o una apelación en su nombre.
Formulario de consentimiento para quejas y apelaciones:
Solución de problemas
San Francisco Health Plan desea que usted tenga la mejor atención y servicio posibles. Deseamos saber de usted cuando esté satisfecho con sus servicios de atención médica y, si necesita ayuda, queremos ayudarle a resolver cualquier problema que pueda tener.
Si hay un problema, abórdelo en cuanto se dé cuenta. Hablar con el proveedor de atención primaria (PCP) de su familia u otros proveedores puede ser la mejor manera de resolver la situación rápidamente.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente de SFHP.
Su es miembro de SFHP Medi-Cal o de SFHP Healthy Workers HMO, comuníquese al
Si es miembro de SFHP Care Plus, comuníquese al
Trabajaremos con usted para corregir el problema. Si aún no podemos resolver el problema, usted puede presentar una reclamación o “queja” como una expresión de insatisfacción.
Procesos de apelaciones
Si no está de acuerdo con la decisión que se tomó para su tratamiento médico, puede solicitar una apelación.
Si solo tiene Medi-Cal, dispone de 60 días a partir de la carta de “Aviso de acción” para presentar una apelación. Pero, si actualmente está recibiendo tratamiento y desea continuar recibiéndolo, debe presentar la apelación en un plazo máximo de 10 días a partir de la fecha del sello postal de esta carta o la fecha en que se le entregó O antes de la fecha en que su plan de salud indique que se suspenderán los servicios. Cuando presente una apelación, debe indicar que desea continuar recibiendo tratamiento.
Si tiene Healthy Workers HMO, dispone de 180 días a partir de la carta de “Aviso de acción” para presentar una apelación. Comuníquese con San Francisco Health Plan para saber cómo presentar una apelación por teléfono, por escrito o electrónicamente.
Si tiene SFHP Care Plus, dispone de hasta 65 días a partir de la fecha de esta carta de “Aviso de Acción” para presentar una apelación.
San Francisco Health Plan tiene 30 días para darle una respuesta. Para las apelaciones de Medicare Part B o Part D, recibirá una respuesta en un plazo de 7 días.
En ese momento, usted recibirá una carta de “Aviso de resolución de apelación” o “Decisión de cobertura”. Esta carta le indicará lo que decidió el plan de salud.
Si considera que esperar 30 días podría ser perjudicial para su salud, es posible que pueda obtener una respuesta en un plazo máximo de 72 horas. Cuando presente su apelación indique por qué la espera podría ser perjudicial para su salud. Asegúrese de pedir una “apelación expedita”.
Medi-Cal Office of the Ombudsman
Si usted es miembro de Medi-Cal o de SFHP Care Plus y tiene problemas para obtener servicios o si tiene otras quejas, también tiene el derecho de comunicarse con la Office of the Ombudsman del Department of Health Care Services o con el California Department of Social Services para solicitar una audiencia estatal. Una audiencia justa del estado es un procedimiento administrativo por el cual los miembros que tienen quejas pueden presentar sus casos directamente al Estado de California para su resolución.
Puede comunicarse con la Ombudsman’s Office al número gratuito 1(888) 452-8609. El número TTY es 1(800) 952-8349. El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8:00am – 5:00pm, cerrado los días festivos del Estado.
Puede solicitar una audiencia estatal llamando al: 1(800) 743-8525 o TTY 1(800) 952-8349. También puede solicitar una audiencia de las siguientes maneras:
- Puede solicitar una audiencia en línea en CDSS.CA.GOV
- Puede completar este formulario y enviarlo por fax a Audiencias estatales al 1-833-281-0903
- Puede completar este formulario y enviarlo por correo electrónico a [email protected]
(Nota: Si lo envía por correo electrónico, tenga en cuenta que existe el riesgo de que alguien que no sea la División de Audiencias Estatales pueda interceptar su correo electrónico. Considere utilizar un método más seguro para enviar su solicitud.)
- También puede enviar por correo postal esta solicitud de audiencia estatal a:
California Department of Social Services
State Hearings Division
744 P Street, MS 9-17-433
Sacramento, CA 95814
Si escribe una carta para solicitar una audiencia del Estado, asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número del Seguro Social y el motivo por el que solicita la audiencia del Estado. Si alguien le ayuda a solicitar una audiencia del Estado, incluya el nombre, dirección y número de teléfono en el formulario o carta. Si necesita un intérprete gratuito, indíquenos qué idioma habla.
Después de solicitar una audiencia, puede tomar hasta 90 días para que se tome una decisión sobre su caso y se le envíe una respuesta. Si piensa que esperar tanto tiempo puede poner en riesgo su vida o salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar la máxima función, solicite una carta a su médico o a San Francisco Health Plan. La carta debe explicar de qué manera la espera de 90 días para la decisión de su caso pondría en peligro su vida, su salud o su habilidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. Luego solicite una audiencia expedita y proporcione la carta con su solicitud de una audiencia.
Para miembros de SFHP Care Plus, puede llamar al Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) al 1(800) 434-0222. También puede llamar al Ombudsman Program de Medicare Medi-Cal al 1(855) 501-3077. También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1(877) 486-2048.
Mensaje importante del Departamento de Atención Médica Administrada
El California Department of Managed Health Care es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si desea presentar una queja contra su plan de salud, primero debe comunicarse por teléfono con su plan de salud al