Информация о претензиях

Информация о претензиях

Жалоба — это официальная претензия, которую вы подаете, если не удовлетворены качеством предоставленного вам медицинского обслуживания. Это может распространяться на услуги вашего лечащего врача, специалиста, персонала клиники, лаборатории, аптеки или непосредственно SFHP.
Жалобу можно подать лично, либо это может сделать выбранный вами представитель.

SFHP может помочь вам решить проблемы, которые могут возникнуть с персоналом SFHP или вашим поставщиком медицинских услуг. Она также может касаться медицинских услуг, которые были вам предоставлены или которые вы хотели бы получить.  

Подача жалобы помогает SFHP составить представление о ваших впечатлениях от предоставляемого вам медицинского обслуживания. Иногда жалоба является единственным способом, который позволяет SFHP узнать о проблеме. Жалобы помогают SFHP внести изменения в те элементы системы, которые создают проблемы для участников нашего плана.  

Иногда участники обращаются с жалобами, потому что не могут получить необходимые или желаемые медицинские услуги. Если у вас есть неудачный опыт по причине того, что вы не смогли получить необходимое лечение или уход, SFHP может помочь вам составить представление о системе здравоохранения и доступных вам возможностях.

  • Слишком длительное ожидание приема или в офисе врача.
  • Непредоставление переводчика в случае необходимости.
  • Несогласие с вашим поставщиком медицинских услуг по поводу лечения даже после обсуждения с ним ваших проблем.
  • Ощущение, что ваш врач плохо к вам относится.
  • Ощущение, что вы подвергаетесь дискриминации на основании каких-либо связанных с вами аспектов. Они могут включать вашу расовую или этническую принадлежность, половую самоидентификацию или самовыражение, сексуальную ориентацию, статус инвалида и финансовую или жилищную ситуацию.
  • Некачественное обслуживание клиента со стороны персонала клиники.
  • Ощущение, что ваша медицинская информация не защищена должным образом.
  • Ваше недовольство каким-либо аспектом вашего медицинского обслуживания.

Участникам программы Medi-Cal SFHP присылает письма с информацией о жалобах на китайском, испанском и вьетнамском языках.  

Участникам Healthy Workers HMO SFHP присылает письма с информацией о жалобах на китайском, испанском, вьетнамском, русском и тагальском языках.  

Вы можете воспользоваться бесплатными услугами переводчиков на любой язык, позвонив в Отдел обслуживания клиентов SFHP по телефону 1(415) 547-7800 или по бесплатному номеру 1(800) 288-5555

Позвоните в Отдел обслуживания клиентов SFHP по телефону 1(415) 547-7800
 
Обратитесь лично в Центр обслуживания SFHP по адресу: 7 Spring Street, San Francisco CA 94104  

Отправьте письмо на адрес: P.O. Box 194247, San Francisco CA 94119  

Через Интернет, заполнив данную Форму жалобы
 
Непосредственно в офисе вашего врача

SFHP и ваш поставщик медицинских услуг не должны каким-либо образом изменить свое отношение к вам на фоне того, что вы подали жалобу. Это означает, что SFHP, ваш поставщик медицинских услуг или клиника не должны подвергать вас дискриминации или преследовать в той или иной форме. Если вы считаете, что к вам плохо отнеслись потому, что вы подали жалобу, необходимо сообщить об этом SFHP и подать еще одну жалобу.  

Подача жалобы не скажется на вашем страховом покрытии или льготах по программам Medi-Cal, Healthy Workers HMO. 

Некоторые действия, предпринимаемые вами в ходе процесса рассмотрения жалобы, могут повлиять на некоторые аспекты вашего лечения и ухода. Например, смена вашего врача или лечащей группы может привести к задержке в получении пополнения запаса препарата. Также это может увеличить время ожидания записи на прием к специалисту. Сотрудники SFHP могут ответить на любые ваши вопросы о том, как эти изменения могут сказаться на вас.

В первую очередь, врач или медсестра SFHP изучают вашу жалобу. Они должны оценить, не подвергается ли ваша жизнь или здоровье непосредственной угрозе.  

Затем SFHP обсудит ситуацию с поставщиками медицинских услуг, которые фигурируют в жалобе. SFHP сообщит им ваши впечатления об обслуживании. SFHP также попросит поставщика медицинских услуг предоставить сведения и сообщить о его планах в отношении вашей жалобы.  

SFHP изучит все данные, полученные от поставщика медицинских услуг и участника плана. Наконец, Комитет SFHP по рассмотрению жалоб вынесет решение по жалобе. В состав Комитета входит начальник медицинской службы, а также представители Отдела по рассмотрению жалоб, сети поставщика медицинских услуг, Департамента здравоохранения и Отдела обслуживания участников.

Если ваша жалоба не носит срочный характер, SFHP направит вам письмо в течение 5 календарных дней. В этом письме будет содержаться уведомление о получении нами вашей жалобы. SFHP направит вам по почте еще одно письмо в течение 30 календарных дней с момента подачи вами жалобы. В этом письме будет изложен ответ SFHP на вашу жалобу.  
Жалоба считается срочной, если ваша жизнь или здоровье подвергаются непосредственной угрозе. При рассмотрении срочных жалоб представитель SFHP позвонит вам, чтобы сообщить решение по вашей жалобе. Кроме того, вы можете позвонить в Департамент регулируемого медицинского обслуживания по номеру 1(888) 466-8819, чтобы узнать решение по вашей жалобе. SFHP направит вам письменный ответ в течение 3 календарных дней после получения вашей срочной жалобы.

Для назначения некоторых препаратов, анализов и видов лечения необходимо, чтобы ваш врач обратился с запросом в SFHP. Это называется «предварительным разрешением». Ваш врач должен будет должен предоставить подтверждение того, что та или иная услуга необходима в рамках вашего лечения.  
Чтобы узнать, одобрена ли услуга, вы можете позвонить в Отдел обслуживания клиентов SFHP или спросить своего врача. Вы и ваш врач получите письмо с уведомлением о том, был ли ваш запрос отклонен. Если запрос не получил одобрения, вы можете попросить провести его пересмотр другим врачом из SFHP. Это называется апелляция. Вы получите еще одно письмо с уведомлением, где будет изложено решение по апелляции.  
Обычно апелляцию подает ваш врач в случае неодобрения той или иной услуги. Участники также могут подать апелляцию непосредственно в SFHP, обратившись в Отдел обслуживания клиентов.

Если вы пользуетесь страховкой Medi-Cal, вы можете оспорить решение об отказе в выдаче разрешения или предоставлении оплаты за медицинское обслуживание в течение 60 дней. Если SFHP отклоняет запрос на предоставление разрешения или оплаты, вы получите письмо с объяснением причин отказа, которое называется Уведомлением о действии (NOA). Дата, указанная в NOA, является первым из 60 дней. Если вы обжалуете решение об оплате или отказ в предоставлении разрешения на услугу, ваше дело пересмотрит другой врач из SFHP. Если вы недовольны чем-то, не связанным с NOA, вы в любое время можете подать жалобу в SFHP.  
Если вы пользуетесь страховкой Healthy Workers HMO, у вас есть 180 дней, чтобы оспорить отказ в предоставлении разрешения или оплаты за медицинское обслуживание. Если SFHP отклоняет запрос на предоставление разрешения или оплаты, вы получите письмо с объяснением причин отказа, которое называется Уведомлением о действии (NOA). Дата, указанная на NOA, является первым из 180 дней. Если вы обжалуете отказ в предоставлении оплаты или разрешения на услугу, ваше дело пересмотрит другой врач из SFHP. Если вы недовольны чем-то, что не связано с NOA, вы можете подать жалобу в течение 180 дней со дня инцидента, который стал поводом для вашего недовольства.

Если ситуация имела место или решение было вынесено в период вашего участия в плане SFHP, вы можете свободно подать жалобу в SFHP.
Если вы не являлись участником SFHP, когда это произошло, просим вас подать жалобу в ваш текущий план медицинского страхования. Вы также можете подать жалобу в Департамент регулируемого медицинского обслуживания по номеру 1(888) 466-2219.

SFHP не выписывает лекарственные препараты. План также не может принудить поставщиков медицинских услуг назначить препарат или внести изменение в ваш рецепт. Ваш лечащий врач должен самостоятельно оценивать безопасность и эффективность препаратов в вашем конкретном случае.  

Вы имеете право обратиться за независимым заключением к другому врачу в случае несогласия с решением вашего лечащего врача относительно вашего лечения или лекарств. Вы можете сообщить представителям вашей клиники, что желаете получить заключение другого врача.

При вынесении решения относительно оплаты или выдачи разрешения SFHP может оценить необходимость этого в вашем конкретном случае. SFHP использует информацию о вашем лечении, которую предоставляет ваш поставщик медицинских услуг, для вынесения своего решения. Кроме того, план руководствуется утвержденными на государственном уровне стандартами.

Роль клиники заключается в том, чтобы предоставлять медицинское обслуживание, классифицировать ваши медицинские проблемы по телефону, планировать приемы у врача, рассылать направления и запросы на предварительные разрешения.  

SFHP рассматривает запросы на предварительные разрешения и одобряет или отклоняет их, исходя из необходимости по медицинским показаниям.  

Вы можете подать жалобу непосредственно в вашу клинику или в SFHP. Ваша клиника может принять решение не сообщать SFHP о поданной вами жалобе. В клинике также может иметь место иной порядок рассмотрения жалоб, нежели в SFHP.

Вы можете подать еще одну жалобу.

Вы можете потребовать проведения Независимой медицинской экспертизы (IMR) жалобы клиента Департаментом регулируемого медицинского обслуживания (Department of Managed Health Care), обратившись по телефону 1(888) 466-2219, TDD 1(877) 688-9891. Такая возможность предоставляется участникам программMedi-Cal и Healthy Workers HMO.

Если вы являетесь участником программы Medi-Cal, вы можете обратиться в Департамент социального обеспечения (Department of Social Services) с просьбой о проведении независимого слушания в суде штата по телефону 1(800) 952-5253, TDD 1(800) 952-8349. Такая возможность недоступна участникам программ Healthy Workers HMO.  

Если вы являетесь участником программы Medi-Cal, вы можете обратиться с жалобой в управление уполномоченного по рассмотрению жалоб Medi-Cal, по телефону 1(888) 452-8609. Такая возможность недоступна участникам программ Healthy Workers HMO.

Если вы не желаете подавать жалобу в SFHP, вы можете обратиться с ней в Департамент регулируемого медицинского обслуживания (Department of Managed Health Care) по телефону 1(888) 466-2219.

Да, вы можете отказаться от намерения подать жалобу. Вы можете сделать это даже после того, как сообщили о своем опыте в SFHP.  Вы можете в любое время отозвать свою жалобу.