Льготы и покрываемые страховкой услуги

Получите медицинские услуги

Запланируйте смотры и профилактические мероприятия

Не ждите пока вы заболеете. Запишитесь на прием к врачу в течение 120 дней после регистрации в программе. Ваш врач подскажет вам наиболее благоприятное время для плановых приемов и прививок в зависимости от возраста вашего ребенка.

Позвоните и запишитесь на прием к врачу

Позвоните врачу, указанному в вашей карточке участника San Francisco Health Plan, чтобы записаться на прием. Просто предъявите свою идентификационную карточку участника в кабинете врача или клинике, когда придете на прием. Обязательно предупредите врача не менее чем за 24 часа, если вам необходимо отменить или перенести прием.

Свяжитесь с врачом, если вы заболели

Позвоните врачу, указанному в вашей карточке участника San Francisco Health Plan, чтобы записаться на прием. Просто предъявите свою идентификационную карточку участника в кабинете врача или клинике, когда придете на прием. Обязательно предупредите врача не менее чем за 24 часа, если вам необходимо отменить или перенести прием.

Услуги специалистов

Ваш врач организует большую часть специализированной помощи, в которой может нуждаться ваша семья. После разговора с вами ваш врач направит вас к специалисту. Если вы идете к другому врачу без направления от своего врача и не нуждаетесь в срочной помощи или в услугах OB/GYN, такие приемы не покрываются в рамках вашего плана.

Своевременный доступ к медицинскому обслуживанию

Вы должны иметь возможность записаться на прием в рамках покрываемых страховкой услуг в соответствии с вашими медицинскими потребностями. California Department of Managed Health Care (DMHC) разработал стандарты ожидания приема у врача. А именно:

Вид приемаСтандартное время ожидания
В срочных случаях, если нет необходимости в предварительном разрешени течение 48 часов после подачи заявки
В срочных случаях, если необходимо предварительное разрешение* В течение 96 часов после подачи заявки
Регулярный прием у лечащего врача (несрочный) В течение 10 рабочих дней после подачи заявки
Регулярный прием у врача-специалиста (несрочный) В течение 15 рабочих дней после подачи заявки

* Предварительное разрешение может потребоваться, если вы обращаетесь к поставщику медицинских услуг, не входящему в вашу медицинскую группу.

Если вы готовы подождать и перенести прием на более поздний срок, проконсультируйтесь со своим поставщиком услуг. В некоторых случаях ожидание приема может занять больше времени, чем предусмотрено стандартом, если ваш поставщик решит, что перенос даты приема не угрожает вашему здоровью.

Стандартное время ожидания не распространяется на приемы в рамках профилактического обслуживания. Профилактическое обслуживание подразумевает профилактику и раннюю диагностику заболеваний. Оно включает в себя врачебные осмотры, прививки, обучение принципам здорового образа жизни и уход во время беременности. Стандартное время ожидания не распространяется на контрольные приемы и осмотры, назначенные заранее. Примеры контрольного наблюдения включают в себя долгосрочные направления к специалистам и повторные приемы при лечении хронических состояний. Ваш поставщик услуг может предложить особый график посещений для данных типов медицинских услуг, исходя из ваших потребностей.

Услуги переводчика предоставляются вам бесплатно. Если во время приема вам требуется помощь на вашем языке, попросите вашего поставщика услуг предоставить вам переводчика. Вы также можете позвонить в Отдел обслуживания участников SFHP по телефону 1(800) 288-5555 бесплатно или TDD/TTY 1(888) 883-7347, с понедельника по пятницу, с 8:30am до 5:30pm.

DMHC также разработал стандарты для ответа на телефонные звонки. А именно:

  • Звонки в Отдел обслуживания участников SFHP — в течение 10 минут в течение обычного рабочего дня, с понедельника по пятницу, с 8:30am до 5:30pm
  • Сортировочные или скрининговые звонки — в течение 30 минут, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю

Сортировку пациентов или скрининг осуществляет врач, медицинская сестра/брат или любой другой квалифицированный медицинский работник, который определит, где и как быстро вам необходимо оказать помощь. Если вам необходима сортировка или скрининг, сначала позвоните вашему PCP или в вашу клинику. Если вы не можете связаться с вашим PCP или клиникой, позвоните в Teladoc®, чтобы организовать прием у врача по телефону или видеосвязи. Данная услуга предоставляется бесплатно и на удобном для вас языке. Позвоните в Teladoc по номеру 1(800) 835-2362 или посетите веб-сайт sfhp.org/ru/teladoc.

Разрешения на приемы у специалистов

San Francisco Health Plan может принимать решения о целесообразности (UM) в отношении некоторых медицинских услуг.

Решение UM, также известное как предварительное разрешение — это процесс получения одобрения до того, как вам будет предоставлена та или иная медицинская услуга. Обычно такое разрешение вам выдает ваш PCP.
Ваша медицинская группа или SFHP анализируют запросы на разрешение на основе государственных стандартов в области медицины и вашего свидетельства страхового покрытия, чтобы установить, действительно ли вы нуждаетесь в услуге и покрывается ли она страховкой.

После принятия решения вам будет направлено письмо, которое называется «письмом с уведомлением о действии», из которого вы узнаете, была ваша заявка одобрена или отклонена.

SFHP или ваша медицинская группа предоставят вам копию письма, которое будет содержать информацию, на основании которой принималось решение.

Некоторые из услуг, требующих предварительного разрешения (Обратите внимание на то, что это не полный список. Обратитесь к Списку услуг, требующих предварительного разрешения):

  • Амбулаторная физиотерапия
  • Амбулаторная реабилитационная терапия
  • Амбулаторная логопедия
  • Сканирование MRIs, PET
  • Некоторые лабораторные анализы
  • Медицинское оборудование длительного пользования/li>

Обычно вам не нужно получать направление от вашего PCP или разрешение для получения следующих услуг:

  • Срочная медицинская помощь
  • Уход в рамках OB/GYN
  • Планирование семьи
  • Аборт (кроме аборта под общим наркозом)
  • Некоторые специфические услуги
  • Профилактика

Полный перечень услуг, требующих предварительного разрешения, уточняйте в своей медицинской группе.

Срочная медицинская помощь

Неотложной является ситуация, когда ваше состояние представляет угрозу для вашей жизни, вы испытываете сильную или крайне острую боль, у вас серьезно затруднено дыхание, или есть вероятность перелома.

Действия при необходимости неотложной помощи:

  1. Позвоните в 911 или немедленно отправляйтесь в пункт оказания неотложной помощи
  2. Предъявите сотрудникам больницы вашу идентификационную карточку участника
  3. Попросите сотрудников больницы позвонить вашему PCP

Если вы не уверены, является ли ситуация неотложной, позвоните вашему врачу, чтобы выяснить, требуется ли вам идти в пункт оказания неотложной помощи. Если вы обращаетесь в пункт оказания неотложной помощи при больнице, когда ситуация не является на самом деле экстренной, его сотрудники могут отправить вас на лечение к вашему врачу или в клинику.

Неотложная помощь по окончании рабочего дня в выходные дни

Некоторые состояния могут потребовать срочной помощи, но при этом не являются неотложными. Состояния, требующие срочной помощи — это такие состояния, лечение которых обычно можно отложить на 24–48 часов без риска их ухудшения. Если вы считаете, что у вас срочная медицинская проблема, позвоните своему врачу, чтобы узнать, как вам поступить.

Если у вас есть другие вопросы по поводу получения медицинской помощи, напишите в Отдел обслуживания участников San Francisco Health Plan Обслуживание клиентов или позвоните нам по номеру 1(888) 558-5858, с понедельника по пятницу, с 8:30am до 5:30pm