Tìm hiểu về Ủy quyền Trước và Quản lý Sử dụng (UM)
Chúng tôi muốn quý vị nhận được sự chăm sóc cần thiết vào đúng thời điểm mà quý vị cần đến. Đôi khi, bác sĩ của quý vị cần yêu cầu San Francisco Health Plan (SFHP) phê duyệt trước khi quý vị có thể nhận được một số dịch vụ chăm sóc nhất định. Đây được gọi là ủy quyền trước. Ủy quyền trước có thể áp dụng cho hội viên SFHP, SFHP Care Plus (HMO D-SNP) và Healthy Workers HMO.
Ủy quyền trước là gì?
Ủy quyền trước đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được là cần thiết về mặt y tế. Ủy quyền trước có nghĩa là nhà cung cấp của quý vị yêu cầu SFHP phê duyệt một số dịch vụ nhất định trước khi quý vị nhận được.
Có thể bao gồm:
- Một số xét nghiệm và quy trình sức khỏe
- Nhập viện
- Chăm sóc sức khỏe chuyên khoa
- Thiết bị y tế
- Một số loại thuốc do bác sĩ của quý vị cấp
- Chăm sóc bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp SFHP
- Chăm sóc dài hạn hoặc thiết bị đặc biệt
Để tìm danh sách các dịch vụ cần cho phép trước, hãy truy cập công cụ tra cứu mã của chúng tôi: Tra cứu mã.
Quản Lý Sử Dụng (UM) là gì?
Quản lý sử dụng là cách SFHP xem xét các yêu cầu chăm sóc và dịch vụ.
Các y tá và bác sĩ được cấp phép sẽ kiểm tra các yêu cầu để đảm bảo dịch vụ chăm sóc:
- Cần thiết về mặt y tế
- Phù hợp với tình trạng của quý vị
- Được bảo hiểm theo các phúc lợi trong chương trình của quý vị
Chúng tôi đưa ra quyết định dựa trên nhu cầu y tế và quy tắc bao trả của quý vị.
SFHP không thưởng tiền cho bất kỳ ai từ chối yêu cầu bảo hiểm. Không có động lực tài chính nào cho nhân viên UM hoặc các chuyên gia tư vấn riêng biệt để đưa ra quyết định dẫn đến việc từ chối bảo hiểm.
Cách đưa ra quyết định UM
Để đưa ra quyết định UM, các thẩm định viên lâm sàng của chúng tôi sử dụng:
- Hướng dẫn y tế quốc gia
- Hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng
- Tiêu chuẩn chăm sóc chuyên nghiệp
- Thông tin sức khỏe của quý vị
- Quyền lợi bảo hiểm quý vị được hưởng
Nếu cần, chúng tôi có thể hỏi nhà cung cấp của quý vị để biết thêm chi tiết về yêu cầu của quý vị.
Cách Xem Hướng dẫn Lâm sàng
Hướng dẫn củaMedicare và Medi-Cal được công bố công khai. Quý vị cũng có thể tìm thấy trực tuyến các hướng dẫn và chính sách bảo hiểm nội bộ của SFHP, bao gồm hướng dẫn chăm sóc MCG: Tiêu chí y tế.
Hướng dẫn MCG là các hướng dẫn chăm sóc độc lập mà chúng tôi sử dụng để ra quyết định bao trả. Để xem chúng, hãy làm theo các bước sau:
Bước 1: Nhấp vào đây để tìm hướng dẫn chăm sóc MCG. Đọc tuyên bố từ chối trách nhiệm và chấp nhận các điều khoản và điều kiện.
Bước 2: Điền biểu mẫu Thông tin Người dùng.
Bước 3: Hoàn tất quy trình xác minh để tiếp tục.
Bước 4: Nhấp vào biểu tượng mũi tên để mở rộng danh sách hướng dẫn trong nhóm nội dung.
Bước 5: Nhấp vào hướng dẫn quý vị muốn xem.
Nguyên tắc nào được sử dụng cho việc xem xét của tôi?
Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cung cấp hướng dẫn chính xác mà chúng tôi đã sử dụng để xem xét yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ cung cấp miễn phí qua email hoặc thư.
Để yêu cầu các nguyên tắc được sử dụng cho việc xem xét của bạn, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng.
- Đối với hội viên SFHP Medi-Cal và Healthy Workers HMO: Gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (miễn phí), hoặc 711 (TTY), Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:00 sáng – 5:00 chiều.
- Đối với hội viên SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP Care Plus theo số 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (miễn phí), hoặc 711 (TTY), 8:00 sáng – 8:00 tối.
Dịch vụ Khách hàng SFHP Care Plus mở cửa bảy ngày một tuần từ tháng Mười đến tháng Ba, đóng cửa vào Thứ Bảy và Chủ Nhật từ tháng Tư – tháng Chín.
Khi nào tôi sẽ được ra quyết định về dịch vụ chăm sóc của mình?
Chúng tôi xem xét các yêu cầu nhanh nhất có thể dựa trên mức độ khẩn cấp về y tế. Chúng tôi tuân theo các quy tắc của tiểu bang và liên bang trong việc xem xét các yêu cầu:
- Chúng tôi xem xét các yêu cầu khẩn cấp trong vòng 72 giờ hoặc nhanh hơn khi sức khỏe có thể gặp nguy hiểm
- Chúng tôi xem xét các yêu cầu tiêu chuẩn trong vòng 7 ngày theo lịch
Quý vị và nhà cung cấp của quý vị sẽ nhận được thông báo bằng văn bản về quyết định của chúng tôi.
Điều gì sẽ xảy ra nếu dịch vụ chăm sóc của tôi không được chấp thuận?
Nếu một yêu cầu bị từ chối, quý vị sẽ nhận được một bức thư thông báo cho quý vị:
- Lý do đưa ra quyết định này
- Hướng dẫn lâm sàng mà chúng tôi đã sử dụng
- Cách yêu cầu khiếu nại
- Cách yêu cầu khiếu nại nhanh nếu cầ
- Cách yêu cầu trợ giúp
Quý vị có quyền kháng nghị quyết định. Dịch vụ Khách hàng có thể giúp quý vị hiểu các tùy chọn khiếu nại của mình.
Cần trợ giúp? SFHP sẵn sàng hỗ trợ quý vị
Quý vị không chắc chắn về việc mình cần ủy quyền trước hay muốn nộp đơn khiếu nại? Quý vị có thể hỏi bác sĩ hoặc gọi cho Dịch vụ Khách hàng.
- Đối với hội viên SFHP Medi-Cal và Healthy Workers HMO: Gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (miễn phí), hoặc 711 (TTY), Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:00 sáng – 5:00 chiều.
- Đối với hội viên SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP Care Plus theo số 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (miễn phí), hoặc 711 (TTY), 8:00 sáng – 8:00 tối.
Dịch vụ Khách hàng SFHP Care Plus mở cửa bảy ngày một tuần từ tháng 10 – tháng 3, đóng cửa vào các ngày Thứ Bảy và Chủ Nhật từ tháng Tư – tháng Chín.
Với SFHP, quý vị có thể nhận trợ giúp miễn phí bằng ngôn ngữ của mình. Nếu quý vị cần hỗ trợ ngôn ngữ để trao đổi về UM hoặc các câu hỏi khác, quý vị có quyền tìm phiên dịch viên.
Sau giờ hành chính, nhân viên có thể nhận thư thoại bảo mật, fax và email. Chúng tôi sẽ trả lời tin nhắn vào ngày làm việc tiếp theo. Nếu chúng tôi nhận được tin nhắn sau nửa đêm từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, chúng tôi sẽ trả lời trong cùng ngày làm việc.
Kết Quả Chương Trình Ủy Quyền Trước
Chúng tôi xem xét cách thức hoạt động của quy trình ủy quyền trước để đảm bảo quy trình này công bằng và kịp thời.
Chúng tôi theo dõi:
- Chúng tôi nhận được bao nhiêu yêu cầu
- Chúng tôi mất bao lâu để đưa ra quyết định
- Tần suất chúng tôi phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu
Để xem tóm tắt các phát hiện của chúng tôi, hãy truy cập Báo cáo số liệu chương trình ủy quyền trước. Chúng tôi cập nhật các báo cáo này mỗi năm.