Pag-unawa sa Paunang Awtorisasyon at Pamamahala ng Paggamit (Utilization Management, UM)

Gusto naming makuha mo ang pangangalagang kailangan mo kapag kinailangan mo ito. Kung minsan, kailangang humingi ng doktor mo ng pag-apruba sa San Francisco Health Plan (SFHP) bago ka makatanggap ng partikular na pangangalaga. Tinatawag itong paunang awtorisasyon. Malalapat ang paunang awtorisasyon sa mga miyembro ng SFHP, SFHP Care Plus (HMO D-SNP), at Healthy Workers HMO.

Ano ang Paunang Awtorisasyon?

Sinisiguro ng paunang awtorisasyon na medikal na kinakailangan ang pangangalagang matatanggap mo. Ibig sabihin ng paunang awtorisasyon na hihilingin ng provider mo na aprubahan ng SFHP ang ilang partikular na serbisyo bago mo matanggap ang mga ito.

Maaaring kabilang sa mga ito ang:

• Ilang pagsusuri at pamamaraan sa kalusugan
• Pananatili sa ospita
• Pangangalaga ng espesyalista
• Medikal na kagamitan
• Ilang partikular na gamot na ibinigay ng iyong doktor
• Pangangalaga sa labas ng network ng provider ng SFHP
• Pangmatagalang pangangalaga o espesyal na kagamitan

Para maghanap ng listahan ng mga serbisyo na nangangailangan ng paunang awtorisasyon, bisitahin ang aming code look-up tool.

Ano ang Pamamahala ng Paggamit (UM)?

Ang Pamamahala ng Paggamit ay ang paraan ng pagsusuri ng SFHP ng mga kahilingan para sa pangangalaga at serbisyo.

Susuriin ng mga lisensyadong nurse at doktor ang mga kahilingan para masigurong ang pangangalaga ay:

• Medikal na kinakailangan
• Tama para sa iyong kundisyon
• Sinasaklaw sa ilalalim ng mga benepisyo ng iyong plano

Nagdedesisyon kami batay sa mga medikal na pangangailangan at mga panuntunan ng iyong saklaw.

Hindi nagbibigay ang SFHP ng perang gantimpala sa sinuman para sa pagtanggi sa kahilingan para sa saklaw. Walang pinansyal na insentibo para sa mga kawani ng UM o hiwalay na consultant na magdesisyon na hahantong sa pagtanggi ng saklaw.

Paano Nagdedesisyon sa UM

Para magdesisyon sa UM, gumagamit ang aming mga klinikal na tagasuri ng:

• Mga pambansang alituntunin sa kalusugan
• Mga klinikal na alituntuning nakabatay sa ebidensya
• Mga propesyonal na pamantayan ng pangangalag
• Ang iyong impormasyon sa kalusugan
• Ang iyong saklaw sa benepisyo

Kung kinakailangan, maaari kaming humingi sa iyong provider ng higit pang detalye tungkol sa iyong kahilingan.

Paano Makikita ang Mga Klinikal na Alituntunin

Available sa publiko ang mga alituntunin ng Medicare and Medi-Cal. Makikita mo rin online ang mga internal na alituntunin at patakaran sa saklaw ng SFHP, kabilang ang mga alituntunin sa pangangalaga ng MCG Medikal na Pamantayan.

Ang mga alituntunin ng MCG ay mga hiwalay na alituntunin sa pangangalaga na ginagamit namin para magdesisyon sa saklaw. Para makita ang mga ito, sundin ang mga hakbang na ito:

Hakbang 1: Mag-click dito para mahanap ang mga alituntunin sa pangangalaga ng MCG. Basahin ang disclaimer at tanggapin ang mga tuntunin at kundisyon.
Hakbang 2: Kumpletuhin ang form ng Impormasyon ng User.
Hakbang 3: Kumpletuhin ang proseso ng beripikasyon upang magpatuloy.
Hakbang 4: I-click ang arrow icon upang palawakin ang listahan ng mga alituntunin sa grupo ng nilalaman.
Hakbang 5: I-click ang alituntuning gusto mong makita.

Ano ang Ginamit na Mga Alituntunin para sa Aking Pagsusuri?

Puwede mong hingin sa amin ang mga eksaktong alituntuning ginamit namin para suriin ang iyong kahilingan. Ibibigay namin ito nang walang bayad sa pamamagitan ng email o koreo.

Para hingin ang mga alituntuning ginamit para sa iyong pagsusuri, tawagan ang Serbisyo sa Customer.

• Para sa mga miyembro ng SFHP Medi-Cal and Healthy Workers HMO: Tawagan ang Serbisyo sa Customer ng SFHP sa 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (toll-free), o 711 (TTY), Lunes–Biyernes, 8:00am–5:00pm.
• Para sa mga miyembro ng SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Tawagan ang Serbisyo sa Customer ng SFHP Care Plus sa 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (toll-free), o 711 (TTY), 8:00am–8:00pm.

Bukas ang Serbisyo sa Customer ng SFHP pitong araw sa isang linggo mula Oktubre–Marso, at sarado ito tuwing Sabado at Linggo mula Abril–Setyembre.

Kailan Ako Makakatanggap ng Desisyon Tungkol sa Aking Pangangalaga?

Sinusuri namin ang mga kahilingan nang mabilis hangga’t maaari batay sa medikal na pagkaagaran.

Sinusunod namin ang mga pang-estado at pederal na batas para sa pagsusuri ng mga kahilingan:

• Sinusuri namin ang mga agarang kahilingan sa loob ng 72 oras o mas mabilis kapag posibleng manganib ang kalusugan
• Sinusuri namin ang mga karaniwang kahilingan sa loob ng 7 araw sa kalendaryo

Makakatanggap ka at ang provider mo ng nakasulat na abiso ng aming desisyon.

Ano ang Mangyayari Kung Hindi Maaaprubahan ang Aking Pangangalaga?

Kung tatanggihan ang kahilingan, makakatanggap ka ng sulat na nagsasabi sa iyo:

• Ng dahilan para sa desisyon
• Ng klinikal na alituntuning ginamit namin
• Kung paano humiling ng apela
• Kung paano humiling ng mabilisang apela kung kinakailangan
• Kung paano humiling ng tulong

Mayroon kang karapatang iapela ang mga desisyon. Matutulungan ka ng Serbisyo sa Customer na maunawaan ang iyong mga opsyon sa pag-apela.

Kailangan ng Tulong? Narito ang SFHP Para sa Iyo

Hindi sigurado kung kailangan mo ng paunang awtorisasyon o kung gusto mong maghain ng apela? Puwede mong tanungin ang iyong doktor o tawagan ang Serbisyo sa Customer.

• Para sa mga miyembro ng SFHP Medi-Cal and Healthy Workers HMO: Tawagan ang Serbisyo sa Customer ng SFHP sa 1(415) 547-7800, 1(800) 288-5555 (toll-free), o 711 (TTY), Lunes–Biyernes, 8:00am–5:00pm.
• Para sa mga miyembro ng SFHP Care Plus (HMO D-SNP): Tawagan ang Serbisyo sa Customer ng SFHP Care Plus sa 1(415) 539-2273, 1(833) 530-7327 (toll-free), o 711 (TTY), 8:00am–8:00pm.

Bukas ang Serbisyo sa Customer ng SFHP pitong araw sa isang linggo mula Oktubre–Marso, at sarado ito tuwing Sabado at Linggo mula Abril–Setyembre.

Sa SFHP, makakahingi ka ng tulong sa wika mo nang walang bayad. Kung kailangan mo ng suporta sa wika para pag-usapan ang UM o iba pang tanong, may karapatan kang kumuha ng interpreter.

Pagkatapos ng mga oras ng trabaho, puwedeng tumanggap ang mga tauhan ng secure na voicemail, fax, at email. Sasagutin namin ang mga mensahe sa susunod na araw ng trabaho. Kung makakatanggap kami ng mensahe pagkalipas ng hatinggabi nang Lunes hanggang Biyernes, sasagot kami sa parehong araw ng trabaho.

Mga Resulta ng Programa ng Paunang Awtorisasyon

Sinusuri namin kung paano gumagana ang aming proseso ng paunang awtorisasyon para masigurong patas at napapanahon ito.

Sinusubaybayan namin:

• Kung ilang kahilingan ang natatanggap namin
• Kung gaano katagal kaming nagdedesisyon
• Kung gaano kadalas naming inaaprubahan o tinatanggihan ang mga kahilingan

Para makakita ng buod ng aming mga konklusyon, bisitahin ang Ulat sa Mga Sukatan ng Programa ng Paunang Awtorisasyon. Ina-update namin ang mga ulat na ito kada taon.