Льготы и покрываемые услуги

Получить медицинское обслуживание

Участникам программы Medi-Cal легко получить медицинское обслуживание!

Записаться на осмотр и плановое лечение

Не ждите проявления болезни, чтобы встретиться со своим врачом. Запишитесь на прием к врачу в течение 120 дней после регистрации в программе. Ваш врач подскажет вам наиболее благоприятное время для плановых приемов и прививок в зависимости от возраста вашего ребенка.

Позвоните и запишитесь на прием

Позвоните врачу, указанному на вашей идентификационной карточке участника San Francisco Health Plan, чтобы записаться на прием. Просто предъявите свою идентификационную карточку участника в кабинете врача или клинике, когда придете на прием. Обязательно предупредите не менее чем за 24 часа, если вам необходимо отменить или перенести прием.

Обращайтесь к своему врачу, когда болеете

За исключением экстренных случаев, в первую очередь всегда следует звонить своему врачу в случае недомогания или травмы. Ваш врач позаботится о том, чтобы вашей семье было предоставлено необходимое медицинское обслуживание путем проведения лечения или направления к специалисту.

Профильное медицинское обслуживание

Ваш врач должен организовывать большинство видов профильного медицинского обслуживания, которое может потребоваться вашей семье. После разговора с вами ваш врач направит вас к специалисту. В случае обращения без направления от вашего врача к другому врачу, кроме акушера-гинеколога, в неэкстренных случаях, на такие услуги, предусмотренные вашим страховым планом, льготы могут не распространяться.

Своевременный доступ к медицинской помощи

Вы должны иметь возможность записаться на прием для получения покрываемых страховкой услуг в соответствии с вашими медицинскими потребностями. Департамент регулируемого медицинского обслуживания штата California (DMHC) установил стандарты времени ожидания приема. А именно:

Тип приемаСтандартное время ожидания
Неотложная медицинская помощь, если предварительное разрешение не требуется В течение 48 часов после отправки заявки на прием
Неотложная медицинская помощь, если предварительное разрешение требуется* В течение 96 часов после отправки заявки на прием
Плановый визит в рамках первичной медицинской помощи (без необходимости неотложной помощи) В течение 10 рабочих дней после отправки заявки на прием
Плановый визит к врачу-специалисту (без необходимости неотложной помощи) В течение 15 рабочих дней после отправки заявки на прием

* Предварительное разрешение может потребоваться, если вы обращаетесь к поставщику медицинских услуг, не входящему в вашу медицинскую группу.

Если вы хотели бы дождаться более позднего приема, который лучше отвечает вашим медицинским потребностям, проконсультируйтесь со своим поставщиком услуг. В некоторых случаях ваше ожидание приема может занять больше времени, чем стандартное ожидание, если ваш поставщик решит, что более поздний прием не будет угрожать вашему здоровью.

Стандартное время ожидания не распространяется на приемы в рамках профилактического обслуживания. Профилактическое обслуживание подразумевает профилактику и раннюю диагностику заболеваний. Она включает врачебные осмотры, прививки, обучение принципам поддержания здоровья и уход во время беременности. Стандартное время ожидания не распространяется на периодическое последующее лечение, назначенное заранее. Примеры периодического последующего лечения включают долгосрочные направления к специалистам и повторные приемы в офисе врача для лечения хронических заболеваний. Ваш поставщик услуг может предложить особый график посещений для данных типов медицинских услуг исходя из ваших потребностей.

Услуги переводчика предоставляются вам бесплатно. Если во время приема вам требуется помощь на вашем языке, попросите вашего поставщика услуг предоставить вам переводчика. Вы также можете позвонить в Отдел обслуживания клиентов SFHP по номеру 1(800) 288-5555 (бесплатно) или набрать номер TDD/TTY 1(888) 883-7347 с понедельника по пятницу с 8:30am до 5:30pm.

DMHC также установил стандартное время ожидания ответа на телефонные звонки. А именно:  

  • Для звонков в Отдел обслуживания клиентов SFHP – в течение 10 минут в обычное рабочее время, пн. – пт. с 8:30am до 5:30pm
  • Для звонков, требующих сортировки или скрининга, – в течение 30 минут, круглосуточно, без выходных

Сортировку и скрининг проводит врач или лицензированная медсестра, либо другой квалифицированный медработник для того, чтобы определить, где и как быстро вам необходимо предоставить медицинскую помощь. Если вам требуется сортировка или скрининг, сначала позвоните вашему PCP или в клинику. Если вы не можете связаться со своим PCP или клиникой, обратитесь в сервис Teladoc® для получения консультации у врача по телефону или с помощью видеосвязи. Данная услуга предоставляется бесплатно и на удобном для вас языке. Позвоните в Teladoc по номеру at 1(800) 835-2362 или зайдите на сайт sfhp.org/teladoc.

Разрешения на обслуживание у узких специалистов

San Francisco Health Plan может принимать решения по управлению применением (UM) в отношении некоторых из предоставляемых вам медицинских услуг.

Решение UM также называется предварительным разрешением и представляет собой процесс получения одобрения, прежде чем получить возможность воспользоваться теми или иными медицинскими услугами.  Обычно разрешение для вас должен оформлять офис вашего PCP.

Ваша медицинская группа или SFHP должны рассмотреть запрос на разрешение, исходя из утвержденных на государственном уровне медицинских критериев, а также с учетом вашего Свидетельства страхового покрытия, чтобы решить, является ли услуга необходимой по медицинским показаниям и покрываемой нашим планом.  

После принятия решения вам будет направлено письмо, которое называется «письмом с уведомлением о действии», в котором будет изложено, был ли запрос на предоставление разрешения одобрен или отклонен.

SFHP или ваша медицинская группа предоставит вам копию письма со всей информацией, которая была использована для принятия решения.  

Некоторые услуги, требующие предварительного разрешения (Обратите внимание, что это не полный список. См. Список услуг, требующих предварительного разрешения):

  • Амбулаторная физиотерапия
  • Амбулаторная реабилитационная трудотерапия
  • Амбулаторная терапия речевых нарушений
  • МРТ (MRIs), ПЭТ (PET Scans)
  • Некоторые лабораторные исследования
  • Медицинское оборудование длительного пользования

Обычно вам не требуется направление от вашего PCP или разрешение для получения следующих услуг:  

  • Услуги экстренной медицинской помощи
  • Услуги акушера-гинеколога (OB/GYN)
  • Планирование семьи
  • Аборт (за исключением случаев применения общей анестезии для проведения аборта)
  • Определенные услуги
  • Профилактическое медицинское обслуживание

Чтобы ознакомиться с полным перечнем услуг, требующих предварительного разрешения, обратитесь в вашу медицинскую группу.  

Экстренная медицинская помощь

Экстренной является ситуация, когда ваше состояние представляет угрозу для вашей жизни, вы испытываете сильную или крайне острую боль, у вас серьезно затруднено дыхание, или есть вероятность перелома.

Если вы оказались в экстренной медицинской ситуации:  

  1. Позвоните по телефону 911 или обратитесь в ближайший пункт оказания неотложной помощи
  2. Предъявите сотрудникам больницы свою идентификационную карточку участника
  3. Попросите персонал больницы позвонить вашему PCP

Если вы не уверены в том, является ли ситуация экстренной, позвоните своему врачу, чтобы выяснить, нужно ли вам обращаться в пункт неотложной помощи. Если вы обращаетесь в пункт оказания неотложной помощи при больнице, когда ситуация не является «по-настоящему» экстренной, сотрудники пункта неотложной помощи могут отправить вас на лечение к вашему врачу или в клинику.

Неотложная медицинская помощь в нерабочее время и в выходные дни

Некоторые медицинские проблемы могут требовать оказания неотложной медицинской помощи, но не представляют собой экстренную ситуацию. Неотложные медицинские проблемы – это проблемы, лечение которых обычно можно отложить на 24–48 часов без риска ухудшения состояния. Если вы считаете, что у вас неотложная медицинская проблема, позвоните своему врачу, чтобы узнать, как поступить.  

Если у вас возникнут другие вопросы о том, как получить медицинскую помощь, отправьте письмо на электронную почту Отдела обслуживания клиентов San Francisco Health Plan или позвоните нам по телефону 1(888) 558-5858, с понедельника по пятницу с 8:30am до 5:30pm.