Mga Benepisyo at Saklaw na Serbisyo

Kumuha ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan

Simple lang ang pagkuha ng pangangalaga para sa mga miyembro ng Medi-Cal!

Mag-iskedyul ng mga check-up at regular na pangangalaga

Huwag nang maghintay hanggang magkasakit ka upang magpatingin sa iyong doktor. Magpaiskedyul ng appointment para sa check-up sa loob ng 120 araw matapos kang magpatala sa programa. Papayuhan ka ng doktor tungkol sa pinakamainam na panahon para sa mga regular na appointment at bakuna, depende sa edad ng iyong anak.

Tumawag at magpa-appointment

Tumawag sa doktor na nakalista sa iyong San Francisco Health Plan member ID Card upang magpaiskedyul ng appointment. Ipakita lang ang iyong ID Card sa tanggapan o klinika ng doktor kapag pumunta ka para sa iyong appointment. Tandaang magbigay ng hindi bababa sa 24 na oras na abiso kung kailangan mong kanselahin o baguhin ang iyong appointment.

Makipag-ugnayan sa iyong doktor kapag may sakit ka

Maliban sa sitwasyon ng emergency, palaging tumawag muna sa iyong doktor kung magkasakit o masaktan ka. Titiyakin ng iyong doktor na matatanggap ng iyong pamilya ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan nila, sa pamamagitan ng pagbibigay ng paggamot o sa pamamagitan ng referral sa isang espesyalista.

Pangangalagang May Espesyalisasyon

Isasaayos ng iyong doktor ang karamihan sa mga uri ng pangangalagang may espesyalisasyon na maaaring kailanganin ng iyong pamilya. Pagkatapos makipag-usap sa iyo, ire-refer ka ng iyong doktor sa isang espesyalista. Kung pupunta ka sa ibang doktor nang walang referral mula sa iyong doktor at hindi ka naghahanap ng mga serbisyong pang-emergency o serbisyo ng OB/GYN, maaaring hindi saklaw ang mga serbisyong ito sa ilalim ng iyong mga benepisyo ng miyembro.

Napapanahong Pag-access sa Pangangalaga

Maaari kang magpa-appointment para sa Mga Saklaw na Serbisyo batay sa iyong mga pangangailangang pangkalusugan. Ang Departamento ng Pinapamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California (DMHC) ay gumawa ng mga pamantayan para sa mga panahon ng paghihintay para sa appointment. Ang mga ito ay:

Uri ng Appointment Karaniwang Oras ng Paghihintay
Para sa Agarang Pangangalaga, kung hindi kinakailangan ang paunang awtorisasyon Sa loob ng 48 oras mula sa paghiling ng appointment
Para sa Agarang Pangangalaga, kung kinakailangan ang paunang awtorisasyon* Sa loob ng 96 na oras mula sa paghiling ng appointment
Para sa regular na pagpapatingin para sa Pangunahing Pangangalaga (hindi agaran) Sa loob ng 10 araw ng trabaho mula sa paghiling ng appointment
Para sa regular na pagpapatingin sa isang espesyalistang doktor (hindi agaran) Sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa paghiling ng appointment

*Maaaring kailangan ng paunang awtorisasyon kung nagpapatingin ka sa isang provider na hindi kabilang sa iyong medikal na grupo.
Kung gusto mong maghintay para sa appointment sa ibang araw na mas tumutugma sa mga pangangailangan mo, sumangguni sa iyong provider. Sa ilang kaso, maaaring mas matagal ang paghihintay ninyo kaysa sa mga karaniwang oras ng paghihintay kung mapagpasyahan ng inyong provider na ang appointment sa ibang araw ay hindi makasasama sa kalusugan ninyo.
Hindi nalalapat ang mga karaniwang oras ng paghihintay sa mga appointment para sa pang-iwas na pangangalaga. Ang ibig sabihin ng pang-iwas na pangangalaga ay ang pagpigil at maagang pagtuklas sa mga karamdaman. Kabilang sa mga ito ang mga pisikal na pagsusuri, pagbabakuna, edukasyong pangkalusugan, at pangangalaga sa pagbubuntis. Hindi rin naaangkop ang mga karaniwang oras ng paghihintay sa paulit-ulit na follow-up na pangangalaga na nauna nang naiskedyul. Ang mga halimbawa ng paulit-ulit na follow-up na pangangalaga ay ang mga pangmatagalang referral sa mga espesyalista at paulit-ulit na pagpapatingin sa opisina para sa malulubhang kundisyon. Maaaring magmungkahi ang iyong provider ng partikular na iskedyul para sa mga ganitong uri ng pangangalaga, batay sa iyong mga pangangailangan.
May magagamit kang mga libreng serbisyo ng tagapagsalin. Kung kailangan mo ng tulong sa iyong wika sa panahon ng iyong appointment, hilingin sa iyong provider na ikuha ka ng tagapagsalin. O maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SFHP sa 1(800) 288-5555 toll-free o TTY 1(888) 883-7347, Lunes hanggang Biyernes, nang 8:30am hanggang 5:30pm.
Gumawa rin ang DMHC ng mga pamantayan para sa pagsagot sa mga tawag sa telepono. Ang mga ito ay:

  • Para sa mga tawag sa Serbisyo sa Customer ng SFHP – sa loob ng 10 minuto sa mga karaniwang oras ng trabaho, Lunes-Biyernes, 8:30am – 5:30pm
  • Para sa mga tawag para sa triage o screening – sa loob ng 30 minuto, 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo

Ang triage o screening ay ginagawa ng isang doktor, rehistradong nurse, o iba pang kwalipikadong propesyonal sa kalusugan upang malaman kung saan at gaano kaagad mong kailangan ng pangangalaga. Kung kailangan mo ng triage o screening, dapat ka munang tumawag sa iyong PCP o klinika. Kung hindi mo matawagan ang iyong PCP o klinika, maaari kang tumawag sa Teladoc® para sa konsultasyon sa telepono o video kasama ang isang doktor. Ang serbisyong ito ay libre at magagamit mo ito sa iyong wika. Tawagan ang Teladoc® sa 1(800) 835-2362 o bisitahin ang sfhp.org/tl/teladoc.

Mga Awtorisasyon para sa Pangangalagang May Espesyalisasyon

Ang San Francisco Health Plan ay maaaring gumawa ng mga pagpapasya sa pamamahala sa paggamit (UM) tungkol sa ilan sa iyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.
Ang pagpapasya sa UM , na kilala rin bilang paunang awtorisasyon, ay ang proseso ng pagkuha ng pag-apruba bago mo ma-access ang ilang partikular na serbisyong pangkalusugan. Sa karaniwan, ang tanggapan ng iyong PCP ang kukuha ng awtorisasyon para sa iyo.
Susuriin ng iyong medikal na grupo o SFHP ang kahilingan sa awtorisasyon sa pamamagitan ng paggamit ng mga medikal na pamantayang tinatanggap sa bansa at iyong Ebidensya ng Saklaw upang magpasya kung medikal na kinakailangan at saklaw sa ilalim ng iyong plano ang isang serbisyo.
Kapag nakapagpasya na, isang liham na tinatawag na liham ng abiso sa pagkilos, ang magsasabi sa iyo kung tinanggihan o binago ang kahilingan sa awtorisasyon.
Bibigyan ka ng SFHP o ng iyong medikal na grupo ng kopya ng liham na maglalaman ng lahat ng impormasyong ginamit sa pagpapasya.
Ang ilang serbisyong nangangailangan ng paunang awtorisasyon ay (Mangyaring tandaan na hindi lahat kasama sa listahang ito. Mangyaring tingnan ang Listahan ng Mga Serbisyong Nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon):

  • Pang-outpatient na Physical Therapy
  • Pang-outpatient na Occupational Therapy
  • Pang-outpatient na Speech Therapy
  • Mga MRI, Mga PET Scan
  • Ilang partikular na pagsusuri sa laboratoryo
  • Matibay na Kagamitang Medikal

Sa pangkalahatan, hindi mo kailangan ng referral mula sa iyong PCP o awtorisasyon para sa mga sumusunod na serbisyo:

  • Mga serbisyong pang-emergency
  • Pangangalaga ng OB/GYN
  • Pagpaplano ng pamilya
  • Pagpapalaglag (maliban sa paggamit ng pangkalahatang anesthesia para sa pagpapalaglag)
  • Ilang partikular na sensitibong serbisyo
  • Pangangalagang pang-iwas sa sakit

Para sa kumpletong listahan ng mga serbisyong nangangailangan ng paunang awtorisasyon, mangyaring magtanong sa iyong medikal na grupo.

Pangangalaga sa Kanser

Ang UCSF Helen Diller Cancer Center sa Mission Bay ay bahagi ng network ng Medi-Cal ng SFHP. Isang sentro ito ng kanser na nag-aalok ng advanced na paggamot para sa mga pasyente na may kumplikadong kanser. Kung mayroon kang kumplikadong kanser, mayroon kang karapatang humingi ng pangangalaga mula sa UCSF Helen Diller Cancer Center, kahit na wala ito sa iyong network ng mga provider. Matutulungan ka ng iyong PCP at kawani ng SFHP sa referral sa Center.

Pang-emergency na Pangangalaga

Ang isang emergency ay kapag mayroon kang kundisyon na naglalagay ng iyong buhay sa panganib, nakakaranas ka ng malubha o matinding pananakit, nahihirapan kang huminga, o maaaring mayroon kang baling buto.
Kapag mayroon kang medikal na emergency:

  1. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room para sa tulong
  2. Ipakita ang iyong member ID Card sa mga tauhan ng ospital
  3. Hilingin sa mga tauhan ng ospital na tumawag sa iyong PCP

Kung hindi ka siguradokung isa itong emergency, tumawag sa iyong doktor upang malaman kung kailangan mong pumunta sa emergency room. Kung pupunta ka sa emergency room ng ospital para sa pangangalaga kapag walang “totoong” emergency, maaari kang dalhin ng emergency room sa iyong doktor o klinika para sa paggamot.

Agarang Pangangalaga Pagkatapos ng Mga Regular na Oras at sa Weekend

Ang ilang medikal na problema ay maaaring mangailangan ng agarang pangangalaga ngunit hindi mga emergency. Ang mga agarang medikal na problema ay mga problemang karaniwang makakapaghintay nang 24 hanggang 48 oras para sa paggamot nang hindi lumalala. Kung sa palagay mo ay mayroon kang agarang medikal na problema, tawagan ang iyong doktor para sa payo kung ano ang dapat gawin.
Kung mayroon kang anupamang tanong tungkol sa kung paano makakuha ng medikal na pangangalaga, mag-email sa Serbisyo sa Customer ng San Francisco Health Plan, o tumawag sa amin sa 1(888) 558-5858, Lunes hanggang Biyernes, nang 8:30am hanggang 5:30pm.

Mga Video para sa Miyembro ng Medi-Cal

Humingi ng Tulong sa Pag-unawa sa Iyong Mga Benepisyo at Serbisyo ng Miyembro Manood ng Mga Video »