Các Quyền lợi và Dịch vụ được Bao trả

Dịch vụ Chăm sóc sức khỏe

Thật đơn giản để nhận chăm sóc sức khỏe cho hội viên Healthy Workers HMO!

Lên lịch khám sức khỏe và chăm sóc thông thường

Đừng chờ cho đến khi bị bệnh mới gặp bác sĩ của quý vị. Lên lịch hẹn khám sức khỏe trong vòng 120 ngày sau khi đăng ký vào chương trình này. Bác sĩ của quý vị sẽ báo cho quý vị về thời gian tốt nhất cho những cuộc hẹn khám thông thường và chích ngừa theo tuổi của quý vị.

Gọi và sắp xếp cuộc hẹn

Gọi bác sĩ được liệt kê trên Thẻ Hội viên San Francisco Health Plan để lên lịch hẹn. Đơn giản chỉ cần trình Thẻ Hội viên tại phòng mạch của bác sĩ hoặc y viện khi quý vị đến cuộc hẹn. Vui lòng báo trước ít nhất 24 giờ nếu quý vị cần hủy hoặc thay đổi cuộc hẹn.

Liên hệ bác sĩ khi quý vị bị bệnh

Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, hãy luôn gọi bác sĩ trước nếu quý vị bị bệnh hoặc bị thương. Bác sĩ của quý vị sẽ bảo đảm gia đình của quý vị nhận sự chăm sóc sức khỏe cần thiết, bằng cách điều trị hoặc giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Chăm sóc sức khỏe Chuyên khoa

Bác sĩ của quý vị sẽ sắp xếp hầu hết các loại chăm sóc sức khỏe chuyên khoa mà gia đình quý vị có thể cần. Sau khi thảo luận với quý vị, bác sĩ sẽ giới thiệu quý vị đến bác sĩ chuyên khoa. Nếu quý vị đến bác sĩ khác mà chưa có sự giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và yêu cầu của quý vị không phải là dịch vụ cấp cứu hoặc OB/GYN, thì những dịch vụ này có thể không được bao trả theo phúc lợi hội viên của quý vị.

Tiếp cận Chăm sóc Sức khỏe Kịp thời

Quý vị có thể hẹn khám cho các Dịch vụ được Bao trả dựa trên nhu cầu sức khỏe của mình. Sở Quản lý Chăm sóc Sức khỏe California (DMHC) đã có quy định tiêu chuẩn về thời gian chờ hẹn khám. Đó là:

Loại Hẹn khámThời gian Chờ Hẹn khám
Đối với Chăm sóc Khẩn cấp, nếu không cần xin phép trước Trong vòng 48 giờ kể từ khi yêu cầu hẹn khám
Đối với Chăm sóc Khẩn cấp, nếu cần xin phép trước* Trong vòng 96 giờ kể từ khi yêu cầu hẹn khám
Đối với Chăm sóc Sức khỏe thông thường (không khẩn cấp) Trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi yêu cầu hẹn khám
Đối với chăm sóc sức khỏe thông thường với bác sĩ chuyên khoa (không khẩn cấp) Trong vòng 15 ngày làm việc kể từ khi yêu cầu hẹn khám

* Cần xin phép trước nếu khám ở bác sĩ không thuộc nhóm y khoa của quý vị.

Nếu muốn chờ cuộc hẹn khám muộn thích hợp hơn với nhu cầu của mình, thì hãy tham vấn bác sĩ của quý vị. Trong một số trường hợp, thời gian chờ có thể lâu hơn tiêu chuẩn nếu bác sĩ của quý vị quyết định rằng cuộc hẹn khám trễ hơn sẽ không ảnh hưởng đến sức khỏe của quý vị.

Thời gian chờ tiêu chuẩn không áp dụng cho các cuộc hẹn khám chăm sóc phòng ngừa. Chăm sóc phòng ngừa có nghĩa là phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh. Bao gồm khám lâm sàng, tiêm ngừa, giáo dục sức khỏe và chăm sóc thai sản. Thời gian chờ tiêu chuẩn cũng không áp dụng cho chăm sóc theo dõi định kỳ đã lên lịch sẵn. Ví dụ về chăm sóc theo dõi định kỳ như giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa và tái khám các bệnh mạn tính. Bác sĩ có thể đề nghị một lịch khám cụ thể cho những loại chăm sóc này, dựa trên nhu cầu của quý vị.

Có sẵn dịch vụ thông dịch miễn phí cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ bằng ngôn ngữ của mình trong khi hẹn khám, thì hãy yêu cầu bác sĩ sắp xếp cho quý vị một thông dịch viên. Hoặc quý vị có thể gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(800) 288-5555 (miễn phí) hoặc TDD/TTY 1(888) 883-7347, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm.

DMHC cũng có quy định tiêu chuẩn về trả lời các cuộc gọi. Đó là:

  • Đối với các cuộc gọi đến Dịch vụ Khách hàng SFHP – trong vòng 10 phút trong giờ hành chính, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm
  • Đối với các cuộc gọi khám phân loại hoặc tầm soát bệnh – trong vòng 30 phút, 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần

Các cuộc gọi khám phân loại hoặc tầm soát bệnh được thực hiện bởi bác sĩ, y tá có đăng ký hoặc các nhân viên y tế có chuyên môn khác để xác định nơi quý vị cần đến và mức độ khẩn cấp của việc chăm sóc sức khỏe. Nếu cần khám phân loại hoặc tầm soát bệnh, quý vị nên gọi PCP hoặc phòng khám của mình trước. Nếu không thể gặp PCP hoặc đến phòng khám của mình, thì quý vị có thể gọi Teladoc® để được bác sĩ tư vấn qua điện thoại hoặc video. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Gọi Teladoc theo số 1(800) 835-2362 hoặc vào trang web sfhp.org/teladoc.

Cho phép Chăm sóc sức khỏe Chuyên khoa

San Francisco Health Plan có thể ra những quyết định quản lý sử dụng (UM) về một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Quyết định UM, còn gọi là cho phép trước, là một quá trình nhận sự chấp thuận trước khi tiếp cận dịch vụ y tế nào đó. Thông thường phòng mạch của PCP của quý vị sẽ xin phép cho quý vị. Nhóm y khoa của quý vị hoặc SFHP kiểm tra yêu cầu cho phép bằng cách sử dụng những tiêu chuẩn y khoa được chấp nhận trên toàn quốc và Bằng chứng Bảo hiểm của quý vị để quyết định một dịch vụ cần thiết về mặt y khoa và được bao trả theo chương trình của quý vị.

Khi đã có quyết định, thì sẽ có một bức thư gọi là thông báo quyết định, thông báo cho quý vị yêu cầu cho phép của quý vị đã bị từ chối hoặc sửa đổi.

SFHP hoặc nhóm y khoa của quý vị sẽ cấp cho quý vị một bản sao của bức thư, có tất cả thông tin được sử dụng để ra quyết định này.

Một số dịch vụ cần xin phép trước là (Lưu ý danh mục này không bao gồm tất cả. Vui lòng xem Danh mục các Dịch vụ Cần sự Cho phép Trước):

  • Vật lý Trị liệu cho Bệnh nhân ngoại trú
  • Điều trị bằng Nghề nghiệp cho Bệnh nhân ngoại trú
  • Điều trị bằng Ngôn ngữ cho Bệnh nhân ngoại trú
  • Chụp MRI, Quét PET
  • Một số xét nghiệm cụ thể
  • Dụng cụ Y tế Lâu bền

Nói chung, quý vị không cần sự giới thiệu từ PCP của mình hoặc sự cho phép cho những dịch vụ sau đây:

  • Dịch vụ cấp cứu
  • Chăm sóc sản/phụ khoa
  • Kế hoạch hóa gia đình
  • Nạo thai (ngoại trừ sử dụng thuốc gây mê để nạo thai)
  • Một số dịch vụ nhạy cảm cụ thể
  • Chăm sóc phòng ngừa

Để có một danh sách đầy đủ những dịch vụ cần sự cho phép trước, hãy tham vấn với nhóm y khoa của quý vị.

Chăm sóc Cấp cứu

Cấp cứu là khi quý vị bị một bệnh nguy hiểm cho tính mạng của mình, đau rất nặng, rất khó thở hoặc có thể bị gãy xương.

Khi quý vị cần cấp cứu y khoa:

  1. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất để được trợ giúp
  2. Trình Thẻ Hội viên cho nhân viên bệnh viện
  3. Yêu cầu nhân viên bệnh viện gọi cho PCP của quý vị

Nếu quý vị không biết chắc đó có phải là một trường hợp cấp cứu hay không, hãy gọi bác sĩ của mình để xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay không. Nếu quý vị đến phòng cấp cứu của bệnh viện để chăm sóc khi không phải trường hợp cấp cứu, thì phòng cấp cứu có thể gửi quý vị đến bác sĩ của quý vị hoặc y viện để điều trị.

Chăm sóc Khẩn cấp Ngoài Giờ Hành chính và Cuối tuần

Một số vấn đề y tế có thể cần chăm sóc khẩn cấp nhưng không phải là trường hợp cấp cứu. Những vấn đề y tế khẩn cấp là những vấn đề mà quý vị thường có thể đợi 24-48 giờ để điều trị mà không trở nặng. Nếu nghĩ là mình gặp một vấn đề y tế khẩn cấp, hãy gọi bác sĩ của quý vị để được tư vấn điều cần làm.

Nếu quý vị có thắc mắc về làm thế nào để được chăm sóc y tế, hãy gửi email cho Dịch vụ Khách hàng của San Francisco Health Plan hoặc gọi chúng tôi theo số 1(800) 288-5555, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:30 sáng – 5:30 chiều.