Ang karaingan ay isang pormal na reklamo na ginagawa mo kapag hindi ka nasiyahan sa pangangalagang pangkalusugan na natanggap mo. Nangangahulugan ito na mga serbisyo mula sa iyong doktor, espesyalista, tauhan sa klinika, laboratoryo, parmasya, o SFHP.

Maaaring ikaw ang magsagawa ng karaingan, o ang isang taong napili mong magsalita para sa iyo.

Matutulungan ka ng SFHP sa mga problema na maaaring nararanasan mo sa mga tauhan ng SFHP o sa iyong provider. Maaari ding tungkol ito sa mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na natanggap mo o gusto mong matanggap.

Nakakatulong ang paghahain ng karaingan sa SFHP na malaman ang tungkol sa iyong karanasan sa pangangalagang pangkalusugan. Kung minsan, ang karaingan lang ang tanging paraan upang malaman ng SFHP na may problema. Nakakatulong ang mga karaingan sa SFHP na mabago ang mga bahagi ng sistema sa kalusugan na nagdudulot ng mga problema para sa aming mga miyembro.

Kung minsan, naghahain ng mga karaingan ang mga miyembro dahil hindi nila makuha ang mga serbisyong pangkalusugan na kailangan o gusto nila. Kung nagkaroon ka ng hindi kaaya-ayang karanasan dahil hindi ka makakuha ng kinakailangang pangangalaga, matutulungan ka ng SFHP na maunawaan ang sistema sa kalusugan at kung ano ang magagamit mo.

• Paghihintay nang masyadong matagal para sa isang appointment, o sa tanggapan ng provider.
• Hindi pagkakaroon ng tagapagsalin kapag kailangan mo nitio.
• Hindi pagsang-ayon sa iyong (mga) provider tungkol sa iyong paggamot, kahit nakausap mo na sila tungkol sa iyong mga alalahanin.
• Pakiramdam na hindi maganda ang asal na ipinapakita sa iyo ng iyong provider.
• Pakiramdam na nadidiskrimina ka batay sa mga bagay tungkol sa iyo. Maaaring kabilang dito ang iyong lahi/etnisidad, pagkakakilanlan o pagpapahayag ng kasarian, sekswal na oryentasyon, katayuan sa pagkakaroon ng kapansanan, at sitwasyon sa pananalapi o pabahay.
• Hindi magandang serbisyo sa customer mula sa mga tauhan ng klinika.
• Pakiramdam na hindi napoprotektahan ang iyong impormasyon sa kalusugan.
• Kung hindi ka nasisiyahan tungkol sa alinmang bahagi ng iyong pangangalaga.

Para sa Medi-Cal, nagpapadala ang SFHP ng mga liham ng karaingan na nasa Intsik, Espanyol at Vietnamese.

Para sa Healthy Workers HMO, nagpapadala ang SFHP ng mga liham ng karaingan na nasa Intsik, Espanyol, Vietnamese, Ruso at Tagalog.

Makakakuha ka ng mga libreng serbisyo ng tagapagsalin para sa anumang wika sa pamamagitan ng pagtawag sa Serbisyo sa Customer ng SFHP sa 1(415) 547-7800 o nang toll-free sa 1(800) 288-5555.

Tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SFHP sa 1(415) 547-7800.

Kung personal, magtungo sa Service Center ng SFHP sa: 7 Spring Street, San Francisco CA 94104

Koreo: P.O. Box 194247, San Francisco CA 94119

Online sa pamamagitan ng pagsagot sa Form ng Karaingan na ito

Direkta sa pamamagitan ng tanggapan ng iyong provider.

Hindi dapat maiba sa anumang paraan ang pagtrato ng SFHP at ng iyong provider sa iyo dahil naghain ka ng karaingan. Ibig sabihin nito, hindi dapat gumanti o mandiskrimina laban sa iyo sa anumang paraan ang SFHP, iyong provider, o klinika. Kung sa palagay mo ay hindi naging maganda ang pagtrato sa iyo dahil naghain ka ng karaingan, mahalagang sabihin ito sa SFHP at maghain ng panibagong karaingan.

Hindi makakaapekto ang paghahain ng karaingan sa iyong saklaw o mga benepisyo sa Medi-Cal o Healthy Workers HMO.

Maaaring makaapekto sa mga bahagi ng iyong pangangalaga ang ilang pagkilos na gagawin mo sa panahon ng proseso ng karaingan. Halimbawa, maaaring makaantala sa pagkuha ng refill ang pagpapalit ng iyong provider o medikal na grupo. Maaaring mas matagalan ka rin na makapagpatingin sa isang espesyalista.Masasagot ng mga tauhan ng  SFHP ang anumang tanong na mayroon ka tungkol sa kung paano maaaring makaapekto sa iyo ang mga pagbabagong ito.

Una, sinusuri ng isang doktor o nurse mula sa SFHP ang iyong karaingan. Susuriin nila upang alamin kung nasa agarang panganib ang iyong buhay o kalusugan.

Susunod, kakausapin ng SFHP ang mga provider ng pangangalagang pangkalusugan na sangkot sa karaingan. Ibabahagi sa kanila ng SFHP ang sinabi mo tungkol sa iyong karanasan. Manghihingi rin ang SFHP sa provider ng impormasyon at ng perspektiba nila tungkol sa karaingan.

Susuriin ng SFHP ang lahat ng impormasyon na makukuha nito mula sa provider at miyembro. Panghuli, pagpapasyahan ng Komite sa Pagsusuri ng Karaingan ng SFHP ang sagot sa karaingan. Kabilang dito ang Chief Medical Officer at mga tauhan mula sa mga pangkat sa Compliance, Network ng Provider, Mga Serbisyo sa Kalusugan, at Serbisyo sa Customer.

Kung hindi pang-agaran ang iyong karaingan, magpapadala ng sulat sa iyo ang SFHP sa loob ng 5 araw sa kalendaryo. Ipapabatid sa iyo sa sulat na ito na natanggap na namin ang iyong karaingan. Magpapadala sa iyo ang SFHP ng isa pang sulat sa loob ng 30 araw sa kalendaryo simula noong naghain ka ng iyong karaingan. Nakasaad sa sulat na ito ang tugon ng SFHP sa iyong karaingan.

Pang-agaran ang isang karaingan kapag nasa agarang panganib ang iyong buhay o kalusugan. Para sa mga pang-agarang karaingan, tatawag sa iyo ang SFHP upang ipaalam sa iyo na natanggap na namin ang iyong karaingan. Maaari ka ring tumawag sa Department of Managed Health Care tungkol sa iyong karaingan sa 1(888) 466-8819. Magpapadala sa iyo ang SFHP ng nakasulat na tugon sa loob ng 3 araw sa kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang iyong pang-agarang karaingan.

Kinakailangan sa ilang uri ng gamot, pagsusuri, at paggamot na magsumite ang iyong provider ng kahilingan sa SFHP. Tinatawag itong paunang awtorisasyon. Kakailanganin ng iyong provider na magbigay ng patunay na kinakailangan ang serbisyo para sa iyong pangangalaga.

Upang malaman kung aprubado ang serbisyo, maaari kang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng SFHP o magtanong sa iyong provider. Makakatanggap ka at ang iyong provider ng sulat na Notice of Action (NOA) upang ipaalam sa iyo kung tinanggihan ang kahilingan. Kung tinanggihan ito, maaari mong hilingin na suriin ulit ng ibang doktor sa SFHP ang kahilingan. Tinatawag itong apela. Makakatanggap ka ng is apang sulat na Abiso tungkol sa Pagkilos na nagpapabatid sa iyo ng desisyon sa apela.

Kadalasan, ang iyong provider ang mag-aapela kung hindi naaprubahan ang serbisyo. Maaari ding direktang maghain ng apela ang mga miyembro sa SFHP sa pamamagitan ng pagtawag sa Serbisyo sa Customer.

Ang mga matatanggap na karaingan at apela na nauugnay sa mga serbisyo ng parmasya o benepisyo sa reseta simula sa Enero 1, 2022 para sa mga miyembro ng Medi-Cal ay pangangasiwaan sa pamamagitan ng Service Center ng Customer ng Medi-Cal Rx para sa pag-triage, pananaliskik, at pagdedesisyon. Maaari kang tumawag sa Medi-Cal Rx nang toll-free sa 1(800) 977-2273.

Kung mayroon kang Medi-Cal, may 60 araw ka upang iapela ang hindi pagbibigay ng pahintulot o bayad para sa pangangalagang pangkalusugan. Kapag hindi nagbigay ng pahintulot o bayad ang SFHP, makakatanggap ka ng sulat na nagpapaliwanag sa hindi pagbibigay, na kilala bilang sulat na Notice of Action (NOA). Ang petsang nakalista sa NOA ay ang unang araw ng 60 araw. Kapag inapela mo ang isang desisyon tungkol sa pagbabayad o pagtanggi, susuriin ng ibang doktor sa SFHP ang iyong kaso. Kung hindi ka nasisiyahan sa isang bagay na hindi nauugnay sa isang NOA, maaari kang maghain ng karaingan sa anumang oras sa SFHP.

Kung mayroon kang Healthy Workers HMO, may 180 araw ka upang iapela ang hindi pagbibigay ng pahintulot o bayad para sa pangangalagang pangkalusugan. Kapag hindi nagbigay ng pahintulot o bayad ang SFHP, makakatanggap ka ng sulat na nagpapaliwanag sa hindi pagbibigay, na kilala bilang sulat na Notice of Action (NOA). Ang petsang nakalista sa NOA ay ang unang araw ng 180 araw. Kapag inapela mo ang isang pagbabayad o pagtanggi, susuriin ng ibang doktor sa SFHP ang iyong kaso. Kung hindi ka nasisiyahan sa isang bagay na hindi nauugnay sa isang NOA, maaari kang maghain ng karaingan sa loob ng 180 araw mula sa insidente na nagsanhi ng pagkadismaya mo.

Kung nangyari ang karanasan o desisyon habang miyembro ka ng SFHP, mangyaring ihain ang karaingan sa SFHP.

Kung hindi ka miyembro ng SFHP nang nangyari ito, mangyaring ihain ang karaingan sa iyong kasalukuyang planong pangkalusugan. Maaari mo ring ihain ang karaingan sa Department of Managed Health Care sa 1(888) 466-2219.

Hindi maaaring magreseta ng gamot ang SFHP. Hindi rin nito maaaring puwersahin ang mga provider na magreseta ng gamot o palitan ang iyong reseta. Dapat magpasya ang provider na gumagamot sa iyo kung anong mga gamot ang ligtas at pinakamahusay na tatalab para sa iyo.

May karapatan kang humingi ng pangalawang opinyon mula sa ibang provider kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng iyong doktor tungkol sa iyong paggamot o gamot. Maaari mong sabihin sa iyong klinika na gusto mong masuri ng ibang provider.

Kapag nagpapasya kung babayaran o pahihintulutan ang isang paggamot, maaaring suriin ng SFHP kung kinakailangan ito para sa iyo. Ginagamit ng SFHP ang impormasyon tungkol sa iyong pangangalaga na ibinibigay ng iyong doktor upang magawa ang desisyon. Ginagamit din nito ang mga pamantayan na kinikilala sa bansa

Simula sa Enero 1, 2022, kung miyembro ka ng SFHP Medi-Cal, pagpapasyahan ng Medi-Cal Rx kung babayaran o pahihintulutan ang iyong mga medikasyong paggamot.

Tungkulin ng klinika na magbigay ng direktang pangangalagang pangkalusugan, i-triage ang iyong mga alalahanin sa kalusugan sa pamamagitan ng telepono, mag-iskedyul ng mga appointment, magpadala ng mga referral, mga kahilingan sa paunang awtorisasyon.

Sinusuri ng SFHP ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon at aaprubahan o tatanggihan nito ang mga ito batay sa medikal na pangangailangan.

Maaari kang direktang maghain ng karaingan sa iyong klinika, o sa SFHP. Maaaring magpasya ang iyong klinika na hindi ibahagi ang karaingang inihain mo sa SFHP. Maaari ding sundin ng klinika ang proseso sa pangangasiwa ng mga karaingan na naiiba sa SFHP.

Maaari kang maghain ng isa pang karaingan.

Maaari kang humiling ng Independent Medical Review (IMR) ng Reklamo ng Consumer sa Department of Managed Health Care sa 1(888) 466-2219, TTY 1(877) 688-9891. Magagamit ang opsyong ito sa mga miyembro ng Medi-Cal at Healthy Workers HMO.

Kung miyembro ka ng Medi-Cal, maaari kang humiling sa Department of Social Services ng Patas na Pagdinig ng Estado sa 1(800) 952-5253, TYY 1(800) 952-8349. Hindi magagamit ang opsyong ito sa mga miyembro ng Healthy Workers HMO.

Kung isa kang miyembro ng Medi-Cal, maaari kang maghain ng reklamo sa tanggapan ng Ombudsman ng  Medi-Cal sa 1(888) 452-8609. Hindi magagamit ang opsyong ito ng mga miyembro ng Healthy Workers HMO .

Kung ayaw mong ihain ang iyong karaingan sa SFHP, maaari mong direktang ihain ang iyong karaingan sa Department of Managed Health Care sa 1(888) 466-2219.

Oo, maaari kang magpasya na hindi maghain ng karaingan. Magagawa mo ito kahit pagkatapos mong ibahagi ang iyong karanasan sa SFHP.

Maaari mong bawiin ang iyong karaingan sa anumang oras.